پیشینه
در شکم افراد مبتلا به سیروز (اسکار بافت کبد) مایع تجمع می‌یابد (آسیت‌ها) که ممکن است درمان آن با دیورتیک‌ها (داروهایی که ترشح ادراری آب و نمک را افزایش می‌دهند) سخت یا غیرممکن باشد. می‌توان پاراسنتز شکمی، تخلیه مایع از شکم به وسیله یک سوزن، را انجام داد. پاراسنتز می‌تواند موازنه بین گردش خون و مایع شکمی را تغییر دهد و منجر به اختلال عملکرد کلیوی و تغییر تعادل مایعات شود. ما بررسی کردیم اینفیوژن مایعات خاص که افزایش‌دهنده‌های پلاسما نامیده می‌شوند، می‌توانند این تغییرات را متوقف کرده و عوارض و مرگ‌ومیر را کاهش دهند یا خیر.
هدف
ارزیابی منافع و مضرات هرگونه اینفیوژن وریدی مایعات (به منظور افزایش پلاسما) در اشخاص مبتلا به سیروز و آسیت‌های تحت درمان به وسیله پاراسنتز.
روش‌ها و معیارهای مرور
شواهد تا 22 ژانویه 2019 به‌روز است.
این مرور سیستماتیک نقش افزایش‌دهنده‌های پلاسما را که در 27 کارآزمایی شامل 1592 شرکت‌کننده بررسی شد، ارزیابی کرد. چهار کارآزمایی، آلبومین و یک کارآزمایی، اینفیوژن وریدی مایع آسیت را در مقابل عدم استفاده از افزایش‌دهنده پلاسما مقایسه کردند. بیست‌ویک کارآزمایی یک افزایش‌دهنده پلاسما را مانند دکستران (dextran)، پلی‌ژلین (polygeline)، هیدروکسی‌اتیل استارچ (hydroxyethyl starch)، پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma)، اینفیوژن وریدی مایع آسیت، کریستالوئیدها (crystalloids)، یا مانیتول (mannitol) را در برابر آلبومین مقایسه کردند. یک کارآزمایی اینفیوژن وریدی مایع آسیت را در مقابل پلی‌ژلین مقایسه کرد. پیامدهای اولیه، مرگ‌ومیر ناشی از هر علت؛ عوارض جانبی جدی؛ و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بودند. پیامدهای ثانویه، عبارت بودند از آسیت‌های مقاوم (آسیت‌هایی که نمی‌توان از طریق دارو درمان کرد)؛ نارسایی کلیوی؛ عوارض دیگر ناشی از سیروز کبدی مانند خونریزی گوارشی، انسفالوپاتی کبدی (افت عملکرد مغز به خاطر بیماری کبدی) یا عفونت‌ها؛ و عوارض جانبی غیر-جدی.
منابع تامین مالی کارآزمایی
به نظر می‌رسید ده کارآزمایی به وسیله صنعت تامین مالی نشده باشند؛ دوازده کارآزمایی در مورد بودجه نامشخص قلمداد شده؛ و پنج کارآزمایی به وسیله صنعت یا موسسات انتفاعی تامین مالی شدند.
نتایج اصلی
مرور سیستماتیک ما قادر به اثبات هیچ منفعت یا ضرری از افزایش پلاسما در مقابل عدم افزایش پلاسما یا یک افزایش‌دهنده پلاسما مثل دکستران، پلی‌ژلین، هیدروکسی‌اتیل استارچ، تزریق وریدی مایع آسیت، کریستالوئیدها یا مانیتول در برابر آلبومین، بر پیامدهای اولیه یا ثانویه نبود.
قطعیت شواهد
داده‌ها فقط حاصل از کارآزمایی‌های اندک، کوچک، اغلب کوتاه‌مدت، با خطر بالای خطاهای سیستماتیک (سوگیری (bias)) و خطر بالای خطاهای تصادفی (بازی احتمال) به دست آمدند. براین اساس، نتیجه گرفتیم که قطعیت شواهد برای هر یک از پیامدهای از پیش تعیین‌شده مرور، بسیار پائین بود.
مرور سیستماتیک و متاآنالیز ما هیچ منفعت یا آسیبی را از افزایش‌دهنده‌های پلاسما در مقابل عدم استفاده از افزایش‌دهنده پلاسما یا از یک افزایش‌دهنده پلاسما مانند پلی‌ژلین، دکستران‌ها، هیدروکسی‌اتیل استارچ، تزریق وریدی مایع آسیت، کریستالوئیدها یا مانیتول در مقابل آلبومین، بر پیامدهای اولیه یا ثانویه نشان ندادند. داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های اندک، کوچک و اکثرا کوتاه‌مدت، در معرض خطرات بالای خطاهای سیستماتیک (سوگیری) و خطرات بالای خطاهای تصادفی (بازی احتمال) قرار دارند. ارزیابی‌های GRADE نتیجه گرفتند که قطعیت شواهد بسیار پائین بود. بنابراین ما نمی‌توانیم هیچ منفعتی را از افزایش پلاسما در برابر عدم افزایش پلاسما و تفاوت‌ها را میان یک افزایش‌دهنده پلاسما در مقابل یک افزایش‌دهنده پلاسمای دیگر، اثبات یا رد کنیم.
نیاز به انجام کارآزمایی‌های بزرگتری با خطر سوگیری پائین برای ارزیابی نقش افزایش‌دهنده‌های پلاسما در رابطه با پاراسنتز وجود دارد. چنین کارآزمایی‌هایی باید بر اساس دستورالعمل‌های SPIRIT انجام شده و طبق دستورالعمل‌های CONSORT گزارش شوند.
افزایش‌دهنده‌های حجم پلاسما در ارتباط با پاراسنتز (paracentesis) در افراد مبتلا به سیروز برای پیشگیری از کاهش حجم موثر پلاسما استفاده می‌شوند که ممکن است تاثیر زیان‌باری بر تعادل همودینامیک (haemodynamic) داشته و موربیدیتی و مورتالیتی را افزایش دهند. آلبومین (albumin) به عنوان فرآورده‌ای استاندارد در نظر گرفته می‌شود که عدم افزایش پلاسما یا افزایش‌دهنده پلاسمای دیگری مانند سایر کلوئیدها (پلی‌ژلین (polygeline)، دکستران‌ها (dextrans)، محلول‌های هیدروکسی‌اتیل استارچ (hydroxyethyl starch solutions)، پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma))، اینفیوژن داخل وریدی مایع آسیت، کریستالوئیدها (crystalloids) یا مانیتول (mannitol) با آن قابل مقایسه نیستند. با این حال، منافع و مضرات این افزایش‌دهنده‌های پلاسما به‌طور کامل روشن نیست.
ارزیابی منافع و مضرات هرگونه افزایش دهنده حجم پلاسما مانند آلبومین، کلوئیدهای دیگر (پلی‌ژلین، دکستران‌ها، محلول‌های هیدروکسی‌اتیل استارچ، پلاسمای تازه منجمد)، اینفیوژن وریدی مایع آسیت، کریستالوئیدها یا مانیتول در مقابل عدم استفاده از افزایش‌دهنده حجم پلاسما یا در مقابل دیگر افزایش‌دهنده حجم پلاسما برای پاراسنتز در افراد مبتلا به سیروز و آسیت‌های بزرگ.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ CKNI؛ VIP؛ Wanfang؛ Science Citation Index Expanded و نمایه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها تا ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، به جست‌وجو در FDA؛ EMA؛ WHO (آخرین جست‌وجو در ژانویه 2019)، www.clinicaltrials.gov و www.controlled-trials.com برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام پرداختیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، بدون توجه به طراحی یا سال انتشار آن‌ها، وضعیت انتشار و زبان، که به ارزیابی استفاده از هر نوع افزایش‌دهنده پلاسما در مقابل دارونما (placebo)، عدم مداخله یا یک افزایش‌دهنده پلاسمای دیگر در ارتباط با پاراسنتز برای آسیت در افراد مبتلا به سیروز پرداختند. برای گزارش‌ها درباره مضرات، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و بازیابی شده را با جست‌وجوهایی که فقط برای کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده انجام شد، در نظر گرفتیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. در جایی که امکان داشت، خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با استفاده از متاآنالیزهای مدل اثر ثابت و مدل اثرات تصادفی، بر مبنای اصل قصد درمان (intention‐to‐treat) محاسبه کردیم. اگر مدل‌های اثر ثابت و اثرات تصادفی نشان‌دهنده نتایج مختلفی بودند، آن‌گاه نتیجه‌گیری‌های خود را بر اساس تجزیه‌وتحلیل با بیش‌ترین P value (نتیجه محافظه‌کارانه‌تر) قرار دادیم. خطرهای سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های جداگانه با بهره‌گیری از دامنه‌های خطر سوگیری از پیش تعیین‌شده ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد را در سطح پیامد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جداول «خلاصه یافته‌ها» را برای هفت مورد از پیامدهای مروری خود ایجاد کردیم.
ما 27 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم (24 مورد به صورت مقالات با متن کامل و 3 مطالعه به صورت چکیده منتشر شده بودند). پنج مورد از این کارآزمایی‌ها با 271 شرکت‌کننده افزایش‌دهنده‌های پلاسما (آلبومین در چهار کارآزمایی و مایع آسیت در یک کارآزمایی) را در مقابل عدم استفاده از افزایش‌دهنده پلاسما ارزیابی کردند. 22 کارآزمایی باقیمانده با 1321 شرکت‌کننده یک نوع افزایش‌دهنده پلاسما را مثل دکستران، هیدروکسی‌اتیل استارچ، پلی‌ژلین، اینفیوژن داخل وریدی مایع آسیت، کریستالوئیدها یا مانیتول را در مقابل نوع دیگری از افزایش‌دهنده پلاسما مانند آلبومین در 20 مورد از این کارآزمایی‌ها و پلی‌ژلین در یک کارآزمایی ارزیابی کردند. بیست‌و‌پنج کارآزمایی داده‌ها را برای متاآنالیز کمّی (quantitative) فراهم کردند. اغلب شرکت‌کنندگان بر اساس طبقه‌بندی Child‐Pugh، در مرحله متوسط تا پیشرفته بیماری کبدی در غیاب هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma)، خونریزی گوارشی اخیر، عفونت‌ها و انسفالوپاتی کبدی (hepatic encephalopathy) قرار داشتند. همه کارآزمایی‌ها با خطر کلی سوگیری بالا ارزیابی شدند. به نظر می‌رسید ده کارآزمایی به وسیله صنعت تامین مالی نشده باشند؛ دوازده کارآزمایی در مورد بودجه نامشخص قلمداد شده؛ و پنج کارآزمایی به وسیله صنعت یا موسسات انتفاعی تامین مالی شدند.
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در تاثیر بین افزایش پلاسما در مقابل عدم افزایش پلاسما بر مورتالیتی (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.06 تا 4.83؛ 248 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ نارسایی کلیوی (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.02 تا 5.88؛ 181 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ دیگر عوارض مرتبط با کبد (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.79 تا 3.27؛ 248 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و عوارض جانبی غیر-جدی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.32 تا 3.40؛ 158 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نیافتیم. دو مورد از این کارآزمایی‌ها نشان دادند که هیچ عوارض جانبی جدی رخ نداده، درحالی‌که کارآزمایی‌های باقیمانده درباره این پیامد گزارشی ارائه نکردند. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت داده‌ای را ارائه نکرد.
ما شواهدی را از اختلاف در تاثیر میان افزایش‌دهنده‌های پلاسمای تجربی در برابر آلبومین بر مورتالیتی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.30؛ 1014 شرکت‌کننده؛ 14 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ عوارض جانبی جدی (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.10 تا 8.30؛ 118 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ نارسایی کلیوی (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.91؛ 1107 شرکت‌کننده؛ 17 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ دیگر عوارض مرتبط با کبد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.48؛ 1083 شرکت‌کننده؛ 16 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و عوارض جانبی غیر-جدی (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.85؛ 977 شرکت‌کننده؛ 14 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نیافتیم. ما هیچ داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و آسیت‌های مقاوم پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.