سوال مطالعه مروری
آیا آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک؛ (alpha-2 adrenergic agonists)؛ (کلونیدین (clonidine)، دگزمودومیدین (dexmedetomidine) و میوازرول (mivazerol)) باعث کاهش تعداد موارد مرگ‌ومیر و عوارض قلبی در زمان جراحی می‌شوند؟
پیشینه
عوارض مرتبط با قلب می‌تواند منجر به مرگ‌ومیر و بستری‌های طولانی‌مدت در بیمارستان پس از جراحی شود. هر ساله حدود 300 میلیون نفر تحت جراحی قرار می‌گیرند که نه میلیون نفر از آنها عوارض جدی قلبی را پشت سر می‌گذارند. این عوارض ممکن است رخ دهند، زیرا جراحی فشار زیادی به قلب وارد می‌آورد. این استرس می‌تواند منجر به فشار خون بالا و ضربان قلب بالا در طول جراحی شود که هیچ کدام برای قلب خوب نیست. آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک گروهی از داروها هستند که می‌توانند از افزایش فشار خون و ضربان قلب طی جراحی پیشگیری کنند. بنابراین، این داروها هم‌چنین ممکن است قلب را از استرس جراحی محافظت کنند. ما می‌خواستیم پی‌ببریم که مصرف این داروها در طول زمان جراحی می‌توانند قلب را از استرس ناشی از جراحی محافظت کرده و از این طریق از عوارض قلبی ماژور پیشگیری کنند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
47 مطالعه را که تا می 2017 منتشر شدند، به دست آوردیم. این مطالعات شامل 17,039 نفر از بزرگسالانی بود که جراحی ماژور داشتند. بیست‌وچهار مطالعه شامل 2672 بزرگسالی بودند که تحت جراحی قلب قرار داشتند.. بیست‌وسه مطالعه شامل 14,367 بیمار تحت جراحی ماژور به غیر از جراحی قلب بودند. چهل مطالعه به مقایسه آگونیست‌های آلفا- 2 آدرنرژیک با درمان ساختگی (دارونما (placebo)) پرداخت. هفت مطالعه دیگر آنها را با سایر داروها مقایسه کردند. بیست‌و‌یک مطالعه یک داروی آگونیست آلفا-2 آدرنرژیک را به نام کلونیدین تست کردند، 24 مطالعه دیگر دارویی به نام دگزمودومیدین را بررسی کرد و دو مطالعه به بررسی دارویی به نام میوزارول پرداختند. مدت زمان بررسی داروی آگونیست آلفا-2 آدرنرژیک از یک دوز پیش از جراحی تا سه روز تحت درمان متفاوت بود. اکثر افرادی که در این مطالعات شرکت کردند مردان بودند، و میانگین سنی آنها بین 60 تا 70 سال قرار داشت. چهارده مطالعه گزارش دادند که از شرکتی که داروی تست شده همان مطالعه را تولید کرده، پول دریافت کردند. 15 مطالعه دیگر گزارشی از مکانی که پول مورد نیاز برای تامین مالی این مطالعه را دریافت کردند، ندادند. تعداد افرادی که در هر مطالعه شرکت کردند، بین 20 تا 10,000 شرکت‌کننده متفاوت بود. نهمین مطالعه شامل بیش از 100 شرکت‌کننده بود.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک، به‌طور کلی برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا عوارض ماژور پس از جراحی هیچ مزیتی نداشتند. در افراد تحت جراحی‌های ماژور به غیر از جراحی قلب، دریافت آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک شانس‌هایشان را در مرگ‌ومیر، داشتن حمله قلبی یا استروک پس از جراحی کاهش نمی‌دهد. شواهد کافی مبنی بر اینکه در افرادی که جراحی قلب داشتند؛ دریافت آلفا-2 آدرنرژیک خطر مرگ‌ومیر یا حمله قلبی پس از جراحی را کاهش داده، پیدا نکردیم. شواهد بسیار محدودی وجود دارد که نشان می‌دهند این داروها ممکن است از استروک پس از جراحی قلب پیشگیری کنند. با این حال، پیش از این که مطمئن شویم آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک حقیقتا این مزیت را دارند، به پژوهش بیشتری نیاز داریم. این داروها عوارض جانبی مهمی نیز داشتند. افرادی که تحت درمان با این داروها قرار می‌گیرند، احتمالا فشار خون پائین یا ضربان قلب پائینی حین یا پس از جراحی داشتند.
کیفیت شواهد
کیفیت تمامی مطالعات شناسایی شده را با استفاده از یک ابزار تخصصی به نام معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، دریافتیم که بیشتر شواهد در این مطالعات با کیفیت متوسط یا بالا بودند. بنابراین، بر اساس نتایج ما، می‌توانیم کاملا مطمئن باشیم که آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک برای کاهش تعداد موارد مرگ‌ومیر یا عوارض ماژور قلبی که پس از جراحی اتفاق می‌افتد، مفید نیستند.
از این مرور به این نتیجه می‌رسیم که آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک پروفیلاکتیک عموما از مرگ‌ومیر حول‌وحوش زمان انجام جراحی یا عوارض قلبی ماژور پیشگیری نمی‌کنند. برای جراحی غیر-قلبی، شواهد متوسط تا بالایی وجود دارد که نشان می‌دهد این عوامل مانع از مرگ‌ومیر، انفارکتوس میوکارد یا استروک نمی‌شود. برعکس، شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه این عوامل عوارض جانبی مهم، یعنی خطر افزایش هیپوتانسیون و برادی‌کاردی را به دنبال دارند. برای جراحی قلب، شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهند آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک روی خطر مرگ‌ومیر یا انفارکتوس میوکارد تاثیری نمی‌گذارد و اینکه خطر برادی‌کاردی را افزایش می‌دهند. کیفیت شواهد برای نتیجه‌گیری‌های مربوط به تاثیرات آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک در استروک یا هیپوتانسیون حین جراحی قلب کافی نبود.
واکنش به استرس جراحی نقش مهمی در پاتوژنز عوارض قلبی حول‌وحوش زمان انجام جراحی ایفا می‌کند. آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک (alpha-2 adrenergic agonists) این واکنش را کاهش می‌دهند و ممکن است به پیشگیری از عوارض قلبی پس از جراحی کمک کنند.
تعیین اثربخشی و ایمنی آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک در کاهش مرگ‌ومیر و عوارض قلبی در بزرگسالانی که جراحی قلبی و جراحی غیر-قلبی انجام دادند.
ما CENTRAL (شماره 4، 2017)؛ MEDLINE (از 1950 تا هفته 4 اپریل2017)؛ Embase (از 1980 تا می 2017)؛ Science Citation Index، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی، و فهرست منابع مقالات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک (یعنی کلونیدین (clonidin)، دگزمودومیدین (dexmedetomidine)، یا میوازرول (mivazerol)) را با دارونما (placebo) یا آگونیست‌های آلفا-2 غیر-آدرنرژیک مقایسه کردند. کارآزمایی‌های وارد شده باید اثربخشی و ایمنی این آگونیست‌ها را در پیشگیری از مرگ‌ومیر حول‌وحوش زمان انجام جراحی یا عوارض قلبی (یا هر دو)، یا یک یا چند پیامد مرتبط را ارزیابی می‌کردند (یعنی مرگ‌ومیر، انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی، استروک حاد، تاکی‌آریتمی فوق‌بطنی و ایسکمی میوکارد).
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را مشخص نمودند، داده‌ها را استخراج و به‌طور جداگانه ثبت کامپیوتری داده‌های خلاصه شده را انجام دادند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. داده‌ها درباره حوادث جانبی از روی کارآزمایی‌ها گردآوری شدند. مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین و نیز کیفیت شواهد را تحت اثر درمان تجمعی با استفاده از روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم. با توجه به ناهمگونی بالینی بین جراحی قلبی و جراحی غیر-قلبی، این زیر-گروه‌ها را به‌طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم. عوارض درمان را به صورت خطرات نسبی (RR) تجمعی با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم.
47 کارآزمایی را با 17,039 شرکت‌کننده وارد کردیم. از این مطالعات، 24 کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگانی بود که جراحی قلب داشتند، فقط در 23 کارآزمایی شرکت‌کنندگان جراحی غیر-قلبی داشتند و فقط در هشت کارآزمایی شرکت‌کنندگان تحت جراحی عروق قرار گرفته بودند. آگونیست آلفا-2 آدرنرژیک، در 21 کارآزمایی کلونیدین بود، در 24 کارآزمایی دگزمودومیدین و در دو کارآزمایی میوازرول بود.
در جراحی غیر-قلبی، شواهد با کیفیت بالا وجود داشت مبنی بر اینکه این آگونیست‌ها منجر به خطر مشابهی از مورتالیتی به هر علتی با گروه‌های کنترل می‌شوند (1.3% با آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک، در برابر 1.7% با کنترل؛ RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.04؛ شرکت‌کنندگان = 14,081؛ مطالعات = 16). علاوه بر آن، خطر مرگ‌ومیر قلبی بین گروه‌های درمان یکسان بود ( 0.8% با آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک در برابر 1.0% با کنترل؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.23؛ شرکت‌کنندگان = 12,525؛ مطالعات = 5؛ شواهد با کیفیت بالا). خطر ابتلا به انفارکتوس میوکارد احتمالا بین گروه‌های درمان مشابه بود (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.27؛ شرکت‌کنندگان = 13,907؛ مطالعات = 12؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تاثیری در ارتباط با خطر استروک وجود نداشت (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.56؛ شرکت‌کنندگان = 11,542؛ مطالعات = 7؛ شواهد با کیفیت بالا). برعکس، آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک احتمالا از نظر بالینی خطر ابتلا به برادی‌کاردی (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.18 تا 2.13؛ شرکت‌کنندگان = 14,035؛ مطالعات = 16) و هیپوتانسیون را به‌طور معنی‌داری افزایش می‌دهند (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.48؛ شرکت‌کنندگان = 13,738؛ مطالعات = 15)، بر اساس شواهد با کیفیت متوسط.
شواهد کافی برای تعیین تاثیر آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک بر مورتالیتی به هر علتی در جراحی قلبی (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.04؛ شرکت‌کنندگان = 1947؛ تعداد مطالعات = 16) و انفارکتوس میوکارد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.40؛ شرکت‌کنندگان = 782؛ مطالعات = 8) وجود نداشت، بر اساس شواهد با کیفیت متوسط. در یک مطالعه با 22 شرکت‌کننده، در بازوی کلونیدین یک مورد مرگ‌ومیر قلبی وجود داشت. بر اساس داده‌های خیلی محدود، آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک احتمالا خطر استروک را کاهش داده‌اند (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.93؛ شرکت‌کنندگان = 1175؛ مطالعات = 7؛ عوارض پیامدی: 18؛ شواهد با کیفیت پائین). برعکس، آگونیست‌های آلفا-2 آدرنرژیک خطر ابتلا را به برادی‌کاردی از 6.4% به 12.0% افزایش داد (RR: 1.88؛ 95% CI؛ 1.35 تا 2.62؛ شرکت‌کنندگان = 1477؛ مطالعات = 10؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما تاثیر آن بر هیپوتانسیون نامطمئن بود (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.64؛ شرکت‌کنندگان = 1413؛ مطالعات = 9؛ شواهد با کیفیت پائین).
این نتایج از نظر کیفی در تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه و حساسیت تغییری نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.