سوال مطالعه مروری
این مرور، که توسط نویسندگان گروه سلامت دهان در کاکرین انجام شد، برای بررسی اثربخشی برنامه‌های غربالگری فعلی در تشخیص سرطان دهان در مراحل اولیه و بررسی اینکه می‌توانند به کاهش مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان دهان کمک کنند یا خیر، انجام شد.
پیشینه
سرطان دهان در سراسر جهان در حال افزایش است و در کل ششمین سرطان شایع در جهان محسوب می‌شود. بالاترین نرخ بروز سرطان دهان بین قشر محروم جامعه رخ می‌دهد. از عوامل خطر مهم در ابتلا به این بیماری می‌توان به مصرف دخانیات، الکل، سن، جنسیت و نور خورشید اشاره کرد، اگرچه نقش کاندیدا (candida) (که باعث برفک دهانی می‌شود) و ویروس پاپیلومای انسانی (که باعث زگیل می‌شود) نیز در ابتلا به این بیماری به اثبات رسیده است. افرادی که مصرف زیاد مشروبات الکلی دارند و سیگار هم می‌کشند در مقایسه با افرادی که هیچ یک از این دو را مصرف نمی‌کنند، 38 برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان دهان قرار دارند. این عوامل به ویژه در ابتلای جوانان به این بیماری بسیار مهم تلقی می‌شوند، گروهی که بروز بیماری بین آنها، به ویژه در کشورهایی که میزان بروز بالایی دارند، رو به افزایش دارد.
تنوع جغرافیایی در وقوع سرطان دهان در سراسر جهان بسیار زیاد است. به عنوان مثال این نوع سرطان، شایع‌ترین نوع بین مردان در کشورهای هند، سریلانکا و پاکستان بوده و 30% از همه موارد جدید سرطان را در این کشورها تشکیل می‌دهد در حالی که فقط 3% از موارد جدید سرطان را در بریتانیا سرطان دهان دربرمی‌گیرد.
هنگامی که افراد برای اولین بار در پی دریافت کمک پزشکی هستند، سرطان دهان آنها معمولا در مرحله نهایی یا پیشرفته بوده و تاثیرات این شرایط هم‌چنین درمان آن می‌توانند بسیار ناتوان کننده باشند. نرخ مرگ‌ومیر ناشی از این سرطان و تاثیرات منفی این بیماری بالا است و به جای اینکه مانند سایر سرطان‌ها از جمله سرطان پستان و روده بزرگ کاهش یابد، رو به افزایش است.
ثابت شده که برنامه‌های غربالگری پیشگیری در تشخیص زودهنگام و به‌موقع سرطان‌های دیگر موثر هستند. با این حال، در حالی که ممکن است غربالگری مزایایی به همراه داشته باشد معایبی نیز دارد زیرا باعث نتایج مثبت کاذب یا منفی کاذب می‌شود. غربالگری می‌تواند گروه‌های پُر-خطر را مورد هدف قرار دهد، فرصت‌طلب (opportunistic) باشد، به عنوان مثال زمانی انجام شود که افراد به دلایل دیگری به مراکز خدمات سلامت مراجعه می‌کنند، یا ممکن است از طریق بررسی آمارهای مربوط به کل جمعیت انجام شود.
هدف از غربالگری پیشگیرانه برای تشخیص زودهنگام سرطان دهان، غربال کردن افراد از لحاظ وجود شرایط پیش-سرطانی، از جمله ضایعاتی مانند لکوپلاکی (leukoplakia) است. شایع‌ترین روش غربالگری، معاینه بصری (visual inspection) توسط یک پزشک است اما روش‌های دیگری از جمله استفاده از نور مخصوص به رنگ آبی، استفاده از تکنیک‌های تصویربرداری و اندازه‌گیری تغییرات بیوشیمیایی در مراجعات عادی است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهدی که این مرور بر مبنای آن قرار دارد، تا 22 جولای 2013 به‌روز است. تنها مطالعه وارد شده در مناطق روستایی شهر تیواندروم (Trivandrum) در کرالا، هند، انجام شد. این مطالعه شامل 191,873 بزرگسال به ظاهر سالم 35 سال یا بالاتر و ساکن در 13 خوشه با میانگین 14,759 شرکت‌کننده در هر خوشه بود. غربالگری در هفت خوشه (96,517 شرکت‌کننده) انجام شد و شش خوشه به عنوان کنترل (95,356 شرکت‌کننده) عمل کردند. شرکت‌کنندگان در صورت بستری، ابتلا به توبرکلوز باز، سایر بیماری‌های ناتوان کننده یا ابتلا به سرطان دهان، از مطالعه خارج شدند.
کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت كه در زمینه تشخیص ضایعات دهانی آموزش دیدند، غربالگری شرکت‌کنندگان را بر عهده گرفته و سابقه زندگی اجتماعی شرکت‌کنندگان را از جمله استفاده از پان (paan)، دخانیات، الكل و مکمل‌های غذایی ثبت کردند.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد که به‌طور کلی شواهد کافی برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه غربالگری از طریق معاینه بصری نرخ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان دهان را کاهش می‌دهد یا خیر، وجود ندارد و برای سایر روش‌های غربالگری نیز شواهدی در دست نیست. با این حال، برخی شواهد نشان می‌دهد که این کار ممکن است به کاهش نرخ مرگ‌ومیر در بیمارانی که از دخانیات و الکل استفاده می‌کنند، کمک کند اگرچه تنها مطالعه وارد شده ممکن است تحت تاثیر سوگیری (bias) قرار گرفته باشد.
کیفیت شواهد
شواهد ارائه شده از کیفیت پائینی برخوردار بوده و محدود به یک مطالعه بود که دارای خطر بالای سوگیری ارزیابی شد.
شواهدی وجود دارد که معاینه بصری به عنوان بخشی از برنامه غربالگری مبتنی بر جمعیت، نرخ مورتالیتی ناشی از سرطان دهان را در افراد پُر-خطر کاهش می‌دهد. علاوه بر این، تغییر مرحله بیماری و بهبود میزان بقای بیماران میان کل جمعیت مشاهده شد. با این حال، شواهد محدود به یک مطالعه با خطر بالای سوگیری است، که تاثیر تصادفی‌سازی خوشه‌ای را در تجزیهوتحلیل به حساب نیاورد. هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده از فناوری‌های کمکی مانند تولوئیدین آبی، براش بیوپسی یا تصویربرداری فلورسانس به عنوان ابزار غربالگری برای کاهش مورتالیتی ناشی از سرطان دهان وجود ندارد. انجام RCTهای بیشتر برای ارزیابی اثربخشی و هزینه-اثربخشی معاینه بصری به عنوان بخشی از برنامه غربالگری مبتنی بر جمعیت در کشورهایی با درآمد پائین، متوسط و بالا توصیه می‌شود.
سرطان دهان یک مشکل مهم جهانی مراقبت سلامت به شمار می‌رود، بروز آن در حال افزایش بوده و ظهور آن در مراحل نهایی شایع است. برنامه‌های غربالگری برای تعدادی از سرطان‌های اصلی ارائه شده و در تشخیص زودهنگام آنها موثر بوده‌اند. با توجه به نرخ بالای موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط با سرطان دهان، تعیین اثربخشی یک برنامه غربالگری برای این بیماری، به عنوان یک معیار هدفمند، فرصت‌طلب یا مبتنی بر جمعیت، ضرورت دارد. شواهدی از داده‌های مدل شده وجود دارد که معاینه بصری دهان در افراد پُر-خطر ممکن است یک استراتژی غربالگری هزینه-اثربخش باشد و توسعه و استفاده از راهکارهای کمکی و بیومارکرها به‌طور فزاینده‌ای شایع است.
ارزیابی اثربخشی روش‌های غربالگری فعلی در کاهش مورتالیتی ناشی از سرطان دهان.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 22 جولای 2013)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ شماره 6، سال 2013)، MEDLINE از طریق OVID (1946 تا 22 جولای 2013)، EMBASE از طریق OVID (1980 تا 22 جولای 2013) و CANCERLIT از طریق PubMed (1950 تا 22 جولای 2013). هیچ محدودیتی از نظر زبان مقاله در جست‌وجوی بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی وجود نداشت.
معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در رابطه با غربالگری سرطان دهان یا اختلالات بالقوه بدخیم با استفاده از معاینه بصری، تولوئیدین آبی (toluidine blue)، تصویربرداری فلورسانس یا براش بیوپسی (brush biopsy) بود.
دو نویسنده مرور نتایج جست‌وجوها را از نظر داشتن معیارهای ورود غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را به‌طور مستقل و تکراری ارزیابی کردند. از تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) برای داده‌های پیوسته و خطرات نسبی (RRs) همراه با 95% CIs برای داده‌های دو-حالتی استفاده کردیم. اگر تعداد مطالعات حداقل از سه مورد بیشتر بود، متاآنالیز با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی انجام شد. در صورت امکان و در صورت نیاز برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفته شد.
در مجموع 3239 استناد از طریق جست‌وجوها شناسایی شدند. فقط یک RCT با پیگیری 15 سال معیارهای ورود را داشت (13 خوشه: 191,873 شرکت‌کننده). تفاوت موجود در نرخ مورتالیتی ناشی از سرطان دهان برای گروه غربال شده (15.4/100,000 نفر-سال) و گروه کنترل (17.1/100,000 نفر-سال)، با RR معادل 0.88 (95% CI؛ 0.69 تا 1.12) دارای اهمیت آماری نبود. کاهش 24% در مورتالیتی گزارش شده بین گروه غربالگری (30/100,000 نفر-سال) و گروه کنترل (39.0/100,000) برای افراد پُر-خطر که از دخانیات یا الکل یا هر دو استفاده می‌کردند، دارای اهمیت آماری بود (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.97). تفاوت‌ها در نرخ بروز اهمیت آماری نداشتند. کاهش تعداد افراد با تشخیص سرطان دهان در مرحله III یا بدتر میان افراد گروه غربالگری دارای اهمیت آماری بود (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.93). موردی از آسیب گزارش نشد. این مطالعه با خطر بالای سوگیری ارزیابی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.