پیام‌های کلیدی
• شواهد مربوط به تاثیرات داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ((non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)؛ مانند ایبوپروفن (ibuprofen)) را میان افراد مبتلا به تجمع حاد یا مزمن مایع در ناحیه مرکزی شبکیه چشم (ماکولار) پس از جراحی آب مروارید به‌روز کردیم.
• فقط شواهد بسیار نامطمئنی وجود داشت که نشان داد NSAIDها می‌توانند بینایی را بهبود بخشیده یا تجمع مایع را در ماکولار کاهش دهند.
• برای ارائه شواهد با کیفیت، انجام پژوهش‌های بیشتر ضروری است.
ادم سیستوئید ماکولار (cystoid macular edema; CME) چیست؟
جراحی آب مروارید شایع‌ترین جراحی سرپایی است که در ایالات متحده آمریکا انجام می‌شود. گاهی اوقات پس از جراحی آب مروارید، التهاب داخل چشم منجر به نشت مایع از رگ‌های خونی شبکیه چشم می‌شود که به تجمع مایع در فضاهای کیست-مانند و تورم قسمت مرکزی شبکیه چشم (ماکولار) می‌انجامد. این وضعیت «ادم سیستوئید ماکولار» یا CME نامیده شده و ممکن است باعث کاهش یا اختلال در بینایی شود. CME یکی از شایع‌ترین عوارض پس از جراحی آب مروارید است.
CME چگونه درمان می‌شود؟
CME پس از جراحی آب مروارید اغلب با NSAIDها یا دیگر داروهای کاهش التهاب داخل چشم درمان می‌شود. NSAIDها معمولا مستقیما روی چشم (موضعی) به عنوان قطره چشم استفاده می‌شوند؛ آنها ممکن است به تنهایی یا همراه با داروی دیگری مانند یک استروئید موضعی یا یک NSAID دیگر تجویز شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که NSAIDها به‌تنهایی یا همراه با دیگر داروها می‌توانند به افراد مبتلا به CME پس از جراحی آب مروارید کمک کنند تا واضح‌تر ببینند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به‌طور تصادفی بزرگسالان مبتلا به CME را پس از جراحی آب مروارید برای درمان با NSAIDها، به‌تنهایی یا همراه با دیگر داروها، اختصاص دادند. مطالعات، NSAIDها را با دارونما (placebo) (داروی ساختگی بدون مواد فعال) یا دیگر درمان‌های فعال (استروئید یا NSAID دیگر) مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 9 مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 390 نفر با میانگین سنی 72 سال در آنها شرکت کردند؛ 72% آنها زن بودند. سه مطالعه منحصرا افراد مبتلا به CME حاد (تجمع مایع در ماکولار کمتر از 4 ماه) پس از جراحی آب مروارید، 4 مطالعه افراد مبتلا به CME مزمن (وجود مایع در ماکولار که 4 ماه یا بیشتر ادامه داشت) پس از جراحی آب مروارید را ثبت‌نام کردند، 2 مطالعه باقیمانده شامل افرادی با مدت زمان‌های مختلف تجمع مایع در ماکولار پس از جراحی بودند.
• افراد مبتلا به CME حاد: NSAIDها در مقایسه با دارونما یا یک استروئید موضعی ممکن است بینایی را بهبود بخشیده یا تورم شبکیه چشم را کاهش دهند (3 مطالعه).
• افراد مبتلا به CME مزمن: تعداد 2 مطالعه که افراد مبتلا به CME مزمن را با NSAIDها به مدت دو ماه یا کمتر درمان کردند، هیچ تاثیری را بر بهبود بینایی نشان ندادند. در مقابل، دو مطالعه دیگر نشان دادند که NSAIDها ممکن است بینایی را پس از 90 تا 120 روز درمان بهبود بخشند. هیچ شواهدی را در مورد تاثیرات NSAIDها بر دیگر پیامدها، مانند بهبود مداوم بینایی پس از توقف درمان یا کاهش تجمع مایع در ماکولار، نیافتیم.
• نامشخص بودن مدت زمان ابتلا به CME: NSAID موضعی در مقایسه با یک NSAID دیگر ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بینایی داشته باشد.
اکثر مطالعات وارد شده یا داده‌هایی را در مورد تاثیرات ناخواسته گزارش نکردند یا به تفاوت در تاثیرات ناخواسته بین گروه‌های دریافت کننده درمان‌های مختلف اشاره نداشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود بود زیرا مطالعات شامل شرکت‌کنندگان زیادی نبوده و از داروهای مختلف در مقادیر مختلف و در دوره‌های متفاوت استفاده کردند. آنها تمام پیامدهای مورد نظر را بررسی نکردند. یافته‌ها هم‌چنین با این واقعیت محدود شد که کارآزمایی‌ها از سال 1977 تا 2006 منتشر شدند و در طول زمان و از آن زمان به بعد پیشرفت‌های زیادی در تکنیک‌های جراحی آب مروارید رخ داده است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
شواهد در مورد تاثیرات NSAIDها در بیماران مبتلا به CME بسیار نامطمئن است و انجام تحقیقات بیشتر ضروری است. یافته‌های ما با حجم نمونه کوچک و ناهمگونی در مداخلات، ارزیابی‌ها، و گزارش پیامدهای بالینی مهم محدود شده‌اند.
جراحی آب مروارید شایع‌ترین جراحی برشی سرپایی است که در ایالات متحده آمریکا انجام می‌شود. ادم سیستوئید ماکولار (cystoid macular edema; CME)، تجمع مایع در ناحیه مرکزی شبکیه چشم ناشی از نشت از مویرگ‌های متسع، شایع‌ترین علت اختلال بینایی پس از جراحی آب مروارید (cataract) است. CME حاد که به عنوان CME کمتر از چهار ماه تعریف می‌شود، اغلب به صورت خودبه‌خودی برطرف می‌شود. CME که برای چهار ماه یا بیشتر باقی بماند، نوع مزمن آن نامیده می‌شود. از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) برای درمان CME استفاده می‌شود. این نسخه به‌روز شده، شواهد و آنالیزهای جدیدی را به مرور منتشر شده قبلی اضافه می‌کند.
بررسی اثربخشی NSAIDها در درمان CME پس از جراحی آب مروارید.
CENTRAL (سال 2022، شماره 3)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ PubMed؛ LILACS؛ mRCT (در سال 2014 متوقف شد؛ آخرین جست‌وجو در آگوست 2011)، بانک‌های اطلاعاتی ClinicalTrials.gov، و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. از هیچ محدودیت تاریخی یا زبانی در جست‌وجوی الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم. آخرین بار در 20 مارچ 2022 به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به ارزیابی تاثیرات NSAIDها در درمان CME پس از جراحی آب مروارید پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه عناوین و چکیده‌ها را غربال کرده، متن کامل مقالات را بر اساس معیار واجد شرایط بودن مرور کرده، به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از کارآزمایی‌های تازه وارد شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی وارد شده ارزیابی کردند. برای دریافت توضیحات بیشتر یا درخواست اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. سنتز را به شکل نقل قول (narrative) از همه کارآزمایی‌های وارد شده و نتایج آنها ارائه دادیم. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcomes) و دو حالتی (dichotomous outcome)، به‌طور جداگانه آنالیز تجمعی را انجام دادیم و تفاوت میانگین (MD) و خطر نسبی (RR) و هم‌چنین 95% فاصله اطمینان (CI) را در صورت امکان گزارش کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قطعیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردند.
نه کارآزمایی را با مجموع 390 شرکت‌کننده (393 چشم) وارد این مرور کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه 72.2 سال (دامنه بین چارکی [IQR]: 68.8 تا 73.6)، و 72% آنها زن (IQR؛ 69% تا 74%) بودند. سه کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به CME حاد، و چهار کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به CME مزمن بودند؛ دو کارآزمایی باقیمانده شرکت‌کنندگان مبتلا به CME حاد و مزمن یا شرکت‌کنندگانی را با مدت زمان CME نامشخص ثبت‌نام کردند. کارآزمایی‌ها را با خطر نامشخص (33%) یا بالای سوگیری (67%) ارزیابی کردیم.
بهبود بینایی معادل دو یا چند خط در پایان درمان
داده‌های یک کارآزمایی با شرکت‌کنندگان مبتلا به CME حاد تاثیری را از درمان با کتورولاک (ketorolac) موضعی در مقایسه با دارونما (placebo) نشان نمی‌دهند (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.46 تا 8.76؛ 22 شرکت‌کننده). داده‌های یک کارآزمایی سه بازویی با شرکت‌کنندگان مبتلا به CME حاد نشان می‌دهند که کتورولاک موضعی در مقایسه با پردنیزولون (prednisolone) موضعی (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.58 تا 3.07؛ 17 شرکت‌کننده) یا درمان ترکیبی کتورولاک و پردنیزولون موضعی (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.86 تا 3.69؛ 17 شرکت‌کننده) ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بهبود بینایی داشته باشند. نتایج تجزیه‌وتحلیل زیر گروه حاصل از دو مطالعه در شرکت‌کنندگان مبتلا به CME مزمن نشان می‌دهد که پس از درمان به مدت 90 روز یا بیشتر، NSAIDها در مقایسه با دارونما ممکن است احتمال بهبود بینایی شرکت‌کنندگان را تا 1.87 برابر افزایش دهند (RR: 2.87؛ 95% CI؛ 1.58 تا 5.22؛ I2 = 33%؛ 2 کارآزمایی، 121 شرکت‌کننده). با این حال، شواهدی از تاثیرات درمانی در زیر گروهی که به مدت دو ماه یا کمتر درمان شدند، وجود نداشت (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.73؛ P = 0.19؛ I2 = 41%؛ 2 کارآزمایی، 34 شرکت‌کننده). به‌طور کلی، سطح قطعیت این شواهد بسیار پائین بود.
تخمین یک مطالعه تکی در بیماران مبتلا به CME مختلط نشان می‌دهد که دیکلوفناک (diclofenac) موضعی در مقایسه با کتورولاک موضعی ممکن است احتمال بهبود بینایی را تا 40% افزایش دهد (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.94؛ 68 شرکت‌کننده). با این حال، همان کارآزمایی هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها از لحاظ میانگین حدت بینایی نهایی در خطوط اسنلن (Snellen) گزارش نکرد (MD: 0.40؛ 95% CI؛ 0.93- تا 1.73). یک کارآزمایی سه بازویی در بیماران مبتلا به CME مختلط که تغییرات بینایی را در حروف ETDRS گزارش کرد هیچ شواهدی را از تاثیرات در مقایسه میان کتورولاک و دیکلوفناک (34 شرکت‌کننده) یا برومفناک (bromfenac) (34 شرکت‌کننده) نشان نمی‌دهد. به‌طور کلی، NSAIDها ممکن است حدت بینایی را در شرکت‌کنندگان با CME مختلط اندکی بهبود بخشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
تداوم بهبود بینایی یک ماه پس از قطع درمان
یک کارآزمایی با شرکت‌کنندگان مبتلا به CME مزمن، ایندومتاسین (indomethacin) خوراکی را تست کرده (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.60؛ 20 شرکت‌کننده) و کارآزمایی دیگر کتورولاک موضعی را با دارونما مقایسه کرد (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.51 تا 31.1؛ 26 شرکت‌کننده). در حالی که شواهدی از تاثیرات درمان وجود ندارد، شواهد نشان می‌دهد که ناهمگونی قابل‌توجهی بین گروه‌ها وجود دارد (0.07 = P؛ I2 = 69.9%، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها در بیماران مبتلا به CME حاد یا مختلط این پیامد را گزارش نکردند.
نسبت شرکت‌کنندگان با بهبود نشت مایع در آنژیوگرافی فلورسین فوندوس (fundus fluorescein)
داده‌های یک کارآزمایی سه بازویی با حضور شرکت‌کنندگان مبتلا به CME حاد نشان می‌دهد که در مقایسه با پردنیزولون موضعی، کتورولاک موضعی (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.75؛ 17 شرکت‌کننده) یا درمان ترکیبی کتورولاک موضعی و پردنیزولون موضعی (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.72 تا 3.38؛ 17 شرکت‌کننده) مزیت درمانی نداشتند. شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
تخمین ترکیبی از دو کارآزمایی با شرکت‌کنندگان مبتلا به CME مزمن نشان می‌دهد که NSAIDها نسبت به دارونما تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود نشت مایع دارند (RR: 1.93؛ 95% CI؛ 0.62 تا 6.02؛ 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها در بیماران مبتلا به CME مختلط این پیامد را گزارش نکردند.
نسبت شرکت‌کنندگان با حساسیت (sensitivity) بهبود یافته به کنتراست
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک کارآزمایی با شرکت‌کنندگان مبتلا به CME حاد نشان می‌دهد که کتورولاک در مقایسه با پردنیزولون موضعی (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.75؛ 17 شرکت‌کننده) یا درمان ترکیبی کتورولاک و پردنیزولون (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.86 تا 3.69؛ 17 شرکت‌کننده) مزیت درمانی نداشتند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در بیماران مبتلا به CME مزمن یا مختلط این پیامد را گزارش نکردند.
نسبت شرکت‌کنندگان با بهبود ضخامت ماکولار مرکزی در توموگرافی انسجام نوری؛ معیارهای کیفیت زندگی
هیچ کارآزمایی وارد شده‌ای این پیامدها را گزارش نکرد.
عوارض جانبی
اکثر کارآزمایی‌ها تفاوتی را در عوارض جانبی چشمی، مانند سمیّت قرنیه یا افزایش فشار داخل چشم، بین گروه‌های مقایسه مشاهده نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.