موضوع چیست؟ انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) یک بیماری است که التهاب در آن، دستگاه گوارش (gastrointestinal; GI) نوزاد را تخریب می‌کند. نرخ NEC از 4% تا 22% در نوزادان بسیار کم-وزن هنگام تولد متفاوت است. انتروکولیت نکروزان می‌تواند به علت نارس بودن نوزاد، فقدان جریان خون به دستگاه GI و تخریب سطح (موکوس) ناشی از عفونت یا تغذیه با شیر خشک باشد. بدن برای محافظت از دستگاه GI، یک ترکیب طبیعی - نیتریک اکسید (nitric oxide) - را از آمینواسید آرژینین (amino acid arginine) می‌سازد. غلظت آرژینین پلاسما در نوزادان بسیار کم-وزن هنگام تولد و نوزادان پره‌ترم مبتلا به NEC، پائین گزارش شده است. افزودن آرژینین اضافی به محلول تغذیه ممکن است از NEC پیشگیری کند.
چرا این موضوع مهم است؟ NEC می‌تواند منجر به آسیب پایدار روده، نیاز به جراحی‌های متعدد، بستری در بیمارستان طولانی، مرگ‌ومیر و افزایش هزینه‌ها برای سیستم مراقبت سلامت شود.
چه شواهدی را پیدا کردیم؟ نویسندگان مرور منابع علمی را جست‌وجو کردند تا مطالعات کنترل شده‌ای را بیابند که اثربخشی و ایمنی مکمل آرژینین را ارزیابی کرده باشند. افزودن آرژینین اضافی به تغذیه یک نوزاد نارس، خطر NEC را در سه مطالعه با کیفیت خوب که شامل 285 نوزاد متولد شده در کمتر از هفته 34 بارداری بودند، کاهش داده بود. شش نوزاد تحت درمان قرار گرفته بود که درمان برای یکی از آنها مزیتی به همراه داشت. پژوهشگران هیچ عارضه جانبی چشمگیری را که مستقیما مرتبط با آرژینین بسیار زیاد در 28 روز نخست زندگی باشد، گزارش نکرده بودند، یک مطالعه، عدم تاخیر رشد طولانی‌مدت (36 ماهه) را ذکر کرده بود. تاثیرات احتمالی مکمل آرژینین شامل کاهش فشار خون و تغییرات در کنترل قند خون است.
این یافته‌ها به چه معنا است؟ مکمل آرژینین می‌تواند بروز و شدت NEC را در نوزادان پره‌ترم کاهش دهد. نتایج محدود بود؛ زیرا مطالعات فقط دربرگیرنده بیماران اندکی بود. نیاز به یک مطالعه بزرگ که شامل نوزادانی از مراکز چند-گانه باشد، وجود دارد تا این یافته‌ها تایید شوند.
تجویز آرژینین برای نوزادان پره‌ترم ممکن است از ابتلا به NEC پیشگیری کند. از آنجایی که اطلاعات از طریق سه کارآزمایی کوچک شامل 285 شرکت‌کننده ارائه شده بودند، این داده‌ها در حال حاضر برای تایید یک توصیه عملکردی ناکافی هستند. نیاز به یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده چند-مرکزی که متمرکز بر بروز NEC به ویژه در مراحل شدید‌تر (2 و 3) باشد، وجود دارد.
کاهش غلظت نیتریک اکسید (nitric oxide)، به عنوان یکی از مکانیسم‌های احتمالی سلولی در آنتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) مطرح شده است. آرژینین (arginine) می‌تواند به عنوان یک پیش‌ماده برای تولید نیتریک اکسید در بافت‌ها عمل کرده و ممکن است مکمل آرژینین، به پیشگیری از NEC کمک کند.
هدف از انجام مرور، بررسی تاثیر مکمل آرژینین (تجویز شده از هر راه) بر بروز NEC در نوزادان نارس و انجام تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه بر مبنای دوز آرژینین و سن بارداری شرکت‌کنندگان (≤ 32 هفته، > 32 هفته) بود.
برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین ( CENTRAL؛ شماره 4، 2016)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 12 می 2016)؛ Embase (از 1980 تا 12 می 2016) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از 1982 تا 12 می 2016)، از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه مکمل آرژینین (تجویز شده به صورت خوراکی یا وریدی برای حداقل هفت روز، همراه با آنچه که یک نوزاد می‌تواند از منبعی روده‌ای یا وریدی دریافت کند) با دارونما (placebo) یا عدم درمان.
کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را از طریق به کارگیری اطلاعات کسب شده از گزارش‌های مطالعه و ارتباط شخصی با نویسندگان مطالعه ارزیابی کردیم. داده‌های پیرامون پیامد‌های مرتبط را استخراج کرده و اندازه تاثیرگذاری را در صورت امکان به صورت خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD) و تفاوت میانگین (MD) تخمین زده و گزارش کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
سه مطالعه واجد شرایط را شناسایی کردیم که در مجموع شامل 285 نوزاد (140 نوزاد آرژینین دریافت کردند) از سه کشور بودند. کیفیت روش‌شناسی کلی مطالعات وارد شده را خوب ارزیابی کردیم. میان نوزادان پره‌ترمی که در گروه آرژینین بودند در مقایسه با گروه دارونما، کاهشی در خطر ابتلا به NEC (هر مرحله‌ای) مشاهده کردیم که دارای اهمیت آماری بود (RR: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.64؛ I2 = 27%) (RD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.10-؛ I2 = 0%) و کیفیت شواهد را متوسط رده‌بندی کردیم. تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برای پیشگیری از ابتلا به NEC (هر مرحله‌ای)، 6 بود (95% CI؛ 4 تا 10). مطالعه، بیانگر کاهش خطر ابتلا به NEC مرحله 1؛ (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.90؛ I2 = 52%) (RD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.01-؛ I2 = 0%) و NEC مرحله 3؛ (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.03؛ I2 = 0%) (RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.01-؛ I2 = 89%) در گروه آرژینین در مقایسه با گروه کنترل بود که اهمیت آماری داشت؛ کیفیت شواهد، متوسط بود.
مکمل آرژینین با کاهش قابل توجه در مرگ‌ومیر مرتبط با NEC همراه بود (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.00؛ I2 = 0%) (RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.01-؛ I2 = 87%). یافته‌ها نشان دهنده ناهمگونی بالینی در نرخ مورتالیتی بود. از نظر مورتالیتی به هر علتی، تفاوت معناداری میان آرژینین و گروه‌های کنترل یا عدم درمان وجود نداشت (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.45؛ I2 = 42%) (RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.04؛ I2 = 79%). محققان هیچ عوارض جانبی قابل توجهی، از جمله هیپوتانسیون یا تغییرات در هموستازی گلوکز که به طور مستقیم وابسته به آرژینین باشد، نیافتند. داده‌های پیگیری از یک کارآزمایی، بیانگر تفاوت در پیامد‌های جانبی در 36 ماهگی کودکان که دارای اهمیت آماری باشد، نبوده است (فلج مغزی، تاخیر شناختی (cognitive delay)، نابینایی دو-طرفه (bilateral blindness) یا کم‌شنوایی نیازمند سمعک). محدودیت یافته‌های کنونی، حجم نمونه کلی نسبتا کوچک بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.