کدام آنتی‌بیوتیک برای فارنژیت (یا گلودرد) بهتر است؟
پیام‌های کلیدی
تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های مختلف بر رفع نشانه‌های گلودرد/فارنژیت ناشی از استرپتوکوک بتا-همولیتیک گروه A (یا group A beta-haemolytic streptococci; GABHS) مشابه هم بود. همه آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند.
فارنژیت چیست؟
فارنژیت (یا گلودرد) التهاب گلو است که توسط ویروس‌ها یا باکتری‌ها (برای مثال، استرپتوکوک بتا-همولیتیک گروه A) ایجاد می‌شود. این وضعیت معمولا بدون درمان برطرف می‌شود. خطر بروز عوارض برای اکثر افراد در کشورهایی با سطح درآمد بالا، بسیار اندک است. با این حال، عفونت GABHS می‌تواند در برخی از جمعیت‌ها عوارض جدی ایجاد کند.
فارنژیت چگونه درمان می‌شود؟
گاهی اوقات برای درمان آن آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود. پنی‌سیلین سال‌هاست که برای درمان GABHS مورد استفاده قرار می‌گیرد. مقاومت GABHS به پنی‌سیلین نادر است. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها فقط مزایای نسبتا کمی دارند، حتی اگر GABHS وجود داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام آنتی‌بیوتیک در درمان گلودرد ناشی از GABHS موثرتر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، دوسو کور (double-blind) و کنترل‌شده‌ای بودیم که آنتی‌بیوتیک‌های متفاوتی را برای افراد مبتلا به گلودرد با تست مثبت برای GABHS مقایسه کردند، و سن افراد از یک ماه تا 80 سال متغیر بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 19 کارآزمایی (18 مقاله) را شامل 5839 فرد وارد کردیم. نه کارآزمایی فقط شامل کودکان بودند، و 10 کارآزمایی افراد 12 سال یا بالاتر را وارد کردند. اکثر مطالعات در 15 سال گذشته منتشر شدند، و تمام مطالعات به جز یک مورد، معیارهای پیامد مرتبط با بیماران را گزارش کردند.
نتایج اصلی
به این نتیجه رسیدیم که تاثیرات مصرف آنتی‌بیوتیک‌های مختلف (مانند پنی‌سیلین (penicillin)، سفالوسپورین‌ها (cephalosporin)، ماکرولیدها (macrolide)، آزیترومایسین (azithromycin) و کارباسفم (carbacephem)) بر بهبود نشانه بیماری مشابه است. تمام آنتی‌بیوتیک‌ها عوارض جانبی (مانند تهوع و استفراغ، اسهال، بثورات پوستی) ایجاد می‌کنند. وقوع عوارض طولانی‌مدت در مطالعات گزارش نشدند. بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز عوارض جدی اما نادر بهتر بودند. بروز آلرژی به پنی‌سیلین در کارآزمایی‌های واردشده ضعیف گزارش شدند. یافته‌ها نشان می‌دهند که در زمینه حفظ آنتی‌بیوتیک‌ها، در صورت نیاز به درمان فارنژیت GABHS با آنتی‌بیوتیک، پنی‌سیلین همچنان یک آنتی‌بیوتیک مفید باقی می‌ماند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد اعتماد کم یا بسیار کمی داریم زیرا روش‌های مطالعه ضعیف گزارش شدند، و نگرانی‌هایی در مورد این واقعیت داریم که برآورد اثرگذاری (effect estimate) دقیق نبوده و تفاوت‌های زیادی میان مطالعات تجمعی وجود دارد.
همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا و با خطر پائین عوارض استرپتوکوکی انجام شدند، بنابراین انجام کارآزمایی‌هایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و جوامع محروم با خطر بالای بروز عوارض مورد نیاز است.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 19 مارچ 2023 به‌روز است.
ما مطمئن نیستیم که هنگام مقایسه سفالوسپورین‌ها و ماکرولیدها با پنی‌سیلین برای درمان تونسیلوفارنژیت GABHS، تفاوت‌های مرتبط از نظر بالینی در رفع نشانه‌ها وجود دارند یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین در کودکان نشان می‌دهد که کارباسفم ممکن است در رفع نشانه بیماری موثرتر از پنی‌سیلین باشد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد مقایسه‌های دیگر در این مرور وجود ندارد. داده‌های مربوط به عوارض برای نتیجه‌گیری، بسیار اندک و ناچیز بودند. آنتی‌بیوتیک‌ها تاثیر محدودی در درمان فارنژیت GABHS داشته و این نتایج اثبات نمی‌کنند که دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها موثرتر از پنی‌سیلین هستند. در چارچوب مدیریت مصرف داروهای ضدمیکروبی، پنی‌سیلین فقط در صورتی که درمان با آنتی‌بیوتیک ضروری باشد، قابل استفاده است. همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا و با خطر پائین عوارض استرپتوکوکی انجام شدند، بنابراین انجام کارآزمایی‌هایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و جوامع محروم با خطر بالای بروز عوارض جانبی مورد نیاز است.
آنتی‌بیوتیک‌ها فقط مزیت نسبتا کمی در درمان گلودرد دارند، اگرچه اثربخشی آنها در افرادی با سوآب‌های مثبت گلو از نظر استرپتوکوک بتا-همولیتیک گروه A (یا group A beta-haemolytic streptococci; GABHS) افزایش می‌یابد. اگر آنتی‌بیوتیک‌ها اندیکاسیون مصرف داشته باشند، مشخص نیست کدام نوع بهترین انتخاب است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شده، و در سال‌های 2013؛ 2016، و 2021 به‌روز شد.
ارزیابی کارآمدی مقایسه‌ای آنتی‌بیوتیک‌های متفاوت بر (الف): تسکین نشانه‌ها (درد، تب)؛ (ب) کوتاه کردن طول دوره بیماری؛ (ج) پیشگیری از عود بالینی (یعنی عود نشانه‌ها پس از بهبودی اولیه)؛ و (د) پیشگیری از ایجاد عوارض (عوارض چرکی (suppurative complications)، تب روماتیسمی حاد، گلومرولونفریت پس از استرپتوکوک (post-streptococcal glomerulonephritis)). ارزیابی شواهد مربوط به بروز مقایسه‌ای عوارض جانبی و خطر-مزیت (risk-benefit) درمان آنتی‌بیوتیکی در مدیریت بالینی فارنژیت استرپتوکوکی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، سال 2023، شماره 2)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Elsevier، و Web of Science (Clarivate) را تا 19 مارچ 2023 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو کور (double-blind) که آنتی‌بیوتیک‌های متفاوت را مقایسه کرده، و حداقل یکی از این موارد را گزارش کردند: درمان بالینی، عود بالینی، یا عوارض و/یا عوارض جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور غربال کرده و داده‌ها را با استفاده از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه‌شده توسط کاکرین استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را مطابق با روش‌های طراحی‌شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) ارزیابی کرده و قطعیت کلی شواهد را برای پیامدها با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) را گزارش کرده، همچنین آنالیز شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی را برای بررسی قدرت نتایج قصد درمان انجام دادیم.
تعداد 19 کارآزمایی را که در 18 مقاله گزارش شدند، وارد کردیم (5839 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده): شش کارآزمایی پنی‌سیلین (penicillin) را با سفالوسپورین‌ها (cephalosporin)؛ شش کارآزمایی پنی‌سیلین را با ماکرولیدها (macrolide)؛ سه کارآزمایی پنی‌سیلین را با کارباسفم (carbacephem)؛ یک کارآزمایی پنی‌سیلین را با سولفونامیدها (sulphonamide)؛ یک کارآزمایی کلیندامایسین (clindamycin) را با آمپی‌سیلین (ampicillin)؛ و یک کارآزمایی آزیترومایسین (azithromycin) را با آموکسی‌سیلین (amoxicillin) در کودکان مقایسه کردند. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به تونسیلوفارنژیت GABHS حاد تایید شده بوده، و سن آنها از یک ماه تا 80 سال متغیر بود. نه کارآزمایی فقط، یا عمدتا، شامل کودکان بودند. بیشتر کارآزمایی‌ها در محیط سرپایی انجام شدند. ارائه گزارش از تصادفی‌سازی (randomisation)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، و کورسازی (blinding) در همه کارآزمایی‌ها ضعیف بود. سطح قطعیت شواهد را عمدتا به دلیل عدم ارائه گزارش (یا گزارش‌دهی ضعیف) از تصادفی‌سازی یا کورسازی، یا هر دو، وجود ناهمگونی (heterogeneity)، و فواصل اطمینان گسترده، کاهش دادیم.
سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین
ما مطمئن نیستیم که تفاوت در رفع نشانه‌ها (در 2 تا 15 روز) به نفع سفالوسپورین‌ها در برابر پنی‌سیلین باشد (نسبت شانس (OR) برای عدم رفع نشانه بیماری: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.12؛ 5 کارآزمایی؛ 2018 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج آنالیز حساسیت (sensitivity) برای شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی، متفاوت بود (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.97؛ 5 کارآزمایی؛ 1660 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بر اساس آنالیز شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی، مطمئن نیستیم که میزان عود بالینی با سفالوسپورین‌ها در مقایسه با پنی‌سیلین پائین‌تر باشد (OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.99؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 50؛ 4 کارآزمایی؛ 1386 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هیچ تفاوتی را در عوارض جانبی گزارش‌شده نشان ندادند.
ماکرولیدها در برابر پنی‌سیلین
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان ماکرولیدها و پنی‌سیلین از نظر رفع نشانه‌ها وجود داشته باشد (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.35؛ 6 کارآزمایی؛ 1728 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). آنالیز حساسیت در شرکت‌کنندگان قابل ارزیابی منجر به OR معادل 0.79 شد (95% CI؛ 0.57 تا 1.09؛ 6 کارآزمایی؛ 1159 شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که عود بالینی میان دو گروه ممکن است متفاوت باشد (OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.03؛ 6 کارآزمایی؛ 802 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). به نظر می‌رسد کودکانی که با ماکرولیدها درمان شدند، عوارض جانبی بیشتری نسبت به آنهایی داشتند که با پنی‌سیلین درمان شدند (OR: 2.33؛ 95% CI؛ 1.06 تا 5.15؛ 1 کارآزمایی، 489 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، تست تفاوت‌های زیرگروه میان کودکان و بزرگسالان قابل توجه نبود.
آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین
بر اساس نتایج یک کارآزمایی منتشرنشده روی کودکان، مطمئن نیستیم که رفع نشانه‌ها با تک دوز آزیترومایسین در برابر آموکسی‌سیلین به مدت 10 روز بهتر باشد (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.05؛ 1 کارآزمایی؛ 673 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنالیز حساسیت برای آنالیز بر اساس پروتکل (per-protocol) منجر به OR معادل 0.29 شد (95% CI؛ 0.11 تا 0.73؛ 1 کارآزمایی، 482 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). همچنین از وجود تفاوت در میزان عود بیماری میان گروه‌ها نامطمئن هستیم (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.82؛ 1 کارآزمایی؛ 422 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). وقوع عوارض جانبی با آزیترومایسین در مقایسه با آموکسی‌سیلین شایع‌تر بود (OR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.78 تا 3.99؛ 1 کارآزمایی؛ 673 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کارباسفم در برابر پنی‌سیلین
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که کارباسفم در مقایسه با پنی‌سیلین، ممکن است برای رفع نشانه بیماری پس از درمان در بزرگسالان و کودکان کارآمدتر باشد (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.99؛ NNTB: 14.3؛ 3 کارآزمایی؛ 795 شرکت‌کننده).
عوارض طولانی‌مدت در مطالعات گزارش نشدند، بنابراین مشخص نبود که کدام کلاس از آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز عوارض جدی اما نادر بهتر بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.