سوال مطالعه مروری
آیا ونتیلاسیون مکانیکی بقای افراد مبتلا به اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (amyotrophic lateral sclerosis; ALS) را بیشتر می‌کند یا خیر؟ این مداخله پیشرفت بیماری و کیفیت زندگی را چقدر تحت تاثیر قرار می‌دهد، و آیا تاثیرات ناخواسته‌ای دارد؟
پیشینه
ALS یا بیماری نورون حرکتی، بیماری است که در آن اعصابی که حرکات را کنترل می‌کنند، از بین می‌روند. مدیریت ALS طی 10 سال اخیر پیشرفت کرده است. اگرچه هیچ درمانی برای این بیماری وجود ندارد، برخی درمان‌ها می‌توانند نشانه‌ها را کنترل کنند. ALS باعث ضعف پیشرونده عضلانی، شامل ضعف عضلات تنفسی می‌شود. شکست ونتیلاسیون (ظرفیت حرکت دادن هوا به داخل و خارج ریه‌ها) یک علت مهم مرگ‌ومیر در بیماران ALS است. ونتیلاسیون مکانیکی روشی است که در آن یک دستگاه به نفس کشیدن بیمار کمک می‌کند. این دستگاه ممکن است تهاجمی یا غیر-تهاجمی باشد. و شامل لوله‌گذاری در نای (تراکئوستومی (tracheostomy)) است. ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV) روشی است که به افراد بدون انجام تراکئوستومی در تنفس کمک می‌کند. این نوع ونتیلاسیون با یک ماسک روی صورت یا بینی انجام می‌شود و این ماسک با یک لوله به یک دستگاه ونتیلاسیون قابل حمل کوچک متصل می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور به‌روز شده، شواهد حاصل از دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده درباره NIV در ALS را با مجموع 54 شرکت‌کننده ارزیابی کردیم. یکی از کارآزمایی‌ها، که در زمان شروع NIV مطالعه شده بود، داده‌های غیر-قابل استفاده‌ای داشت. کارآزمایی سوم، در یک پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی شناسایی شد، اما در حال حاضر منتشر نشده است.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
داده‌های کامل فقط در یک کارآزمایی با 41 شرکت‌کننده وجود داشت. نتایج این کارآزمایی شواهد با کیفیت متوسطی را ارائه کردند که نشان می‌داد NIV به طور چشم‌گیری بقا را طولانی می‌کند، شواهد با کیفیت پائین نیز نشان داد که این مداخله باعث بهبود یا حفظ کیفیت زندگی در مقایسه با مراقبت استاندارد می‌شود. میانه زمان بقا 48 روز، با محدوده تخمینی 171 تا 219 روز، افزایش یافت. مزیت بقای حاصل از NIV در افراد مبتلا به ALS که در آنها عضلات صحبت کردن، جویدن، و بلع (عضلات بولبار) ضعیف نشده بود یا اینکه به میزان متوسطی ضعیف شده بود، بسیار بیشتر بود. از بین این 20 شرکت‌کننده، میانه زمان بقا با NIV به اندازه 205 روز تخمین زده شده افزایش یافت (216 روز با NIV، در مقایسه با 11 روز با درمان استاندارد). هم‌چنین، کیفیت زندگی در شرکت‌کنندگان با ضعف کم تا متوسط بولبار حفظ شده بود. در 21 شرکت‌کننده با ضعف بولبار شدید، NIV امتیازهای کیفیت زندگی یا بقا را طولانی یا حفظ نکرد، گرچه امتیاز نشانه‌های مربوط به خواب بهبود یافته بود. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها، عوارض جانبی را گزارش نکردند. شرکت‌کنندگان و متخصصان بالینی گروه درمان را می‌شناختند و این شناخت باعث تاثیرگذاری روی ارزیابی‌های کیفیت زندگی می‌شد.
بعید است کارآزمایی‌های بیشتری برای مقایسه NIV در برابر مراقبت استاندارد در ALS انجام شوند، به دلیل اینکه جدا کردن NIV اخلاقی به نظر نمی‌رسد. مطالعات آتی باید مداخله اولیه را با NIV ارزیابی و بهترین زمان شروع آن را مشخص کنند.
شواهد تا ژانویه 2017 به‌روز است.
شواهد با کیفیت متوسط به دست آمده از یک RCT واحد در مورد NIV با 41 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که این مداخله بقا را به میزان قابل توجهی طولانی می‌کند، و شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که کیفیت زندگی افراد مبتلا به ALS را بهبود می‌بخشد یا آن را حفظ می‌کند. بقا و کیفیت زندگی به طور چشم‌گیری در زیر-گروه افراد با عملکرد بولبار بهتر، بیشتر شد، ولی درباره افراد با اختلال شدید بولبار چنین نبود. عوارض جانبی مربوط به NIV باید به صورت سیستماتیک گزارش شوند، به دلیل اینکه در حال حاضر اطلاعات ناچیزی در این مورد وجود دارد. برای حمایت از استفاده NIV در ALS ایجاد شواهد بیشتر با RCT مشکل است، به دلیل اینکه دادن NIV به گروه کنترل بیش از یک حد خاصی اخلاقی نیست. مطالعات بیشتر باید مزایای مداخله سریع با NIV را ارزیابی و مناسب‌ترین زمان‌بندی را برای شروع NIV به جهت به دست آوردن بیشترین مزیت آن مشخص کنند. هم‌چنین، تاثیر افزودن روش‌های تقویت سرفه در NIV باید در یک RCT ارزیابی شود. مطالعات آتی باید اقتصاد سلامت NIV را بررسی کنند. دسترسی به NIV در نقاط بسیاری از دنیا محدود است، که شامل اروپا و آمریکای شمالی نیز می‌شود. نیاز است که عوامل شخصی و اجتماعی‌اقتصادی برای تعیین دسترسی به NIV تعیین شوند.
اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (amyotrophic lateral sclerosis; ALS)، که به عنوان بیماری نورون حرکتی نیز شناخته می‌شود، یک بیماری نورودژنراتیو (neurodegenerative) است. نارسایی تنفسی نوروماسکولار شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر است که معمولا درون دو تا پنج سال بعد از شروع بیماری رخ می‌دهد. حمایت عملکرد تنفسی با ونتیلاسیون مکانیکی ممکن است بقا و کیفیت زندگی بیمار را بهبود ببخشد. این مطالعه، دومین نسخه به‌روز از مروری است که اولین بار در سال 2009 منتشر شده است.
بررسی تاثیرات ونتیلاسیون مکانیکی (ونتیلاسیون کمکی تراکئوستومی و ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV)) بر بقا، معیارهای عملکردی پیشرفت بیماری، و کیفیت زندگی در افراد مبتلا به ALS، و ارزیابی حوادث جانبی مربوط به این مداخله.
برای این مرور، بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا تاریخ 30 ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL Plus؛ AMED. هم‌چنین، دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که مستقل از پیامدهای گزارش شده، شامل ونتیلاسیون کمکی تراکئوستومی یا غیر-تهاجمی در شرکت‌کنندگان با تشخیص بالینی ALS می‌شوند. مقایسه‌های شامل عدم مداخله یا بهترین مراقبت استاندارد را وارد کردیم.
برای مرور اصیل، چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای بررسی انتخاب کردند. دو نویسنده مرور جست‌وجوها را برای این نسخه به‌روز مرور کردند. همه نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از متون کامل مطالعات انتخاب شده استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات دارای معیارهای ورود بررسی کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، سعی کردیم که داده‌های ازدست‌رفته را به دست آوریم. تصمیم گرفتیم که داده‌های مربوط به حوادث جانبی را از مطالعات وارد شده جمع‌آوری کنیم.
برای این مرور اصلی کاکرین، نویسندگان مرور دو RCT را با 54 شرکت‌کننده مبتلا به ALS تحت NIV شناسایی کردند. در اولین نسخه به‌روز هیچ RCT یا شبه-RCT جدیدی وجود نداشت. یک RCT جدید در دومین نسخه به‌روز شناسایی شد، اما به دلایلی که پائین‌تر توضیح می‌دهیم، کنار گذاشته شد.
داده‌های ناقصی برای یک مطالعه منتشر شده با مقایسه شروع زودهنگام و دیرهنگام NIV (13 شرکت‌کننده) وجود داشت. با نویسندگان این کارآزمایی تماس برقرار کردیم اما نتوانستند داده‌های ازدست‌رفته را ارائه دهند. بنابراین، نتیجه‌گیری‌های این مرور بر اساس یک مطالعه تکی شامل 41 شرکت‌کننده مربوط به مقایسه NIV با مراقبت استاندارد بود. فقدان (یا نامطمئن بودن از) کورسازی در مطالعه، پیامدهای ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده یا متخصص بالینی، مانند کیفیت زندگی، را در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داد، اما در عوض این مطالعه یک مطالعه با روش انجام خوب و خطر پائین سوگیری بود.
این مطالعه شواهد با کیفیت متوسطی دارد که نشان می‌دهد میانه زمان بقای کلی به طور چشم‌گیری بین گروه NIV و گروه مراقبت استاندارد متفاوت است. میانه زمان بقا در گروه NIV معادل 48 روز طولانی‌تر بود (219 روز در مقایسه با 171 روز برای گروه مراقبت استاندارد (95% فاصله اطمینان (CI) تخمین زده شده 12 تا 91 روز؛ P = 0.0062)). این مزیت در بقا با افزایش کیفیت زندگی همراه بود. در یک تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، در زیر-گروه با اختلال در عملکرد بولبار در حد طبیعی تا متوسط (20 شرکت‌کننده)، میانه زمان بقای بیماران 205 روز طولانی‌تر بود (216 روز در گروه NIV در برابر 11 روز در گروه مراقبت استاندارد؛ P = 0.0059) و هم‌چنین معیارهای کیفیت زندگی نسبت به مراقبت استاندارد بهتر بود (شواهد با کیفیت پائین). در شرکت‌کنندگانی با عملکرد بولبار ضعیف (21 شرکت‌کننده)، NIV باعث طولانی شدن بقا یا بهبود کیفیت زندگی بیماران نشد، گرچه در میانگین نشانه‌های حوزه شاخص کیفیت زندگی مرتبط با آپنه خواب (Sleep Apnea Quality of Life Index) در برخی معیارها بهبودی چشم‌گیری وجود داشت. هیچ کارآزمایی داده‌های بالینی از عوارض جانبی مرتبط با این مداخله را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.