سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر تجویز ایمونوگلوبولین داخل-وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg) و ایمونوگلوبولین زیر-جلدی (subcutaneous immunoglobulin; SCIg) را در افراد مبتلا به نوروپاتی حرکتی چند-کانونی (multifocal motor neuropathy; MMN) مرور کردیم. ایمونوگلوبولین عبارت است از محصولاتی از آنتی‌بادی‌هایی که تصفیه آنها در خون با هیچ هدف خاصی صورت نگرفته و معمولا داخل-وریدی تزریق می‌شوند (ایمونوگلوبولین داخل وریدی؛ IVIg)؛ با این حال، اینفیوژن‌های زیر-پوستی (SCIg) آن ممکن است یک جایگزین باشند.
پیشینه
MMN یک وضعیت نادر است که باعث ضعف اندام‌ها شده و این ضعف با گذشت زمان بدتر می‌شود. بازوها، به خصوص دست‌ها، بیشتر از پاها درگیر می‌شوند. IVIg درمان معمول برای MMN به شمار می‌آید.
ویژگی‌های مطالعه
ما به‌طور گسترده‌ای به جست‌وجوی مطالعات انجام شده در این زمینه پرداخته و شش کارآزمایی کوچک را یافتیم، که در مجموع شامل 90 فرد مبتلا به MMN بودند که درمان IVIg دریافت کردند. سه مطالعه دارای محدودیت‌هایی بوده و اطلاعات کافی در مورد مطالعات باقی‌مانده برای ارزیابی کامل وجود نداشت. پنج کارآزمایی، اینفیوژن (تزریق آهسته) IVIg را با اینفیوژن ساختگی مقایسه کردند. کارآزمایی باقی‌مانده دو روش مختلف تجویز را مقایسه کرد: اینفیوژن IVIg در برابر اینفیوژن SCIg. تاثیرات بین 4 و 12 هفته پس از درمان اندازه‌گیری شدند. دو کارآزمایی شامل کارمندان یک تولید کننده ایمونوگلوبولین به عنوان نویسنده بودند. یکی از این مطالعات، که توسط سازنده نیز حمایت شد، توسط کارشناسان و با دسترسی کامل به داده‌ها، جداگانه تحت مرور نسخه اولیه قرار گرفت.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
IVIg ممکن است قدرت عضلانی را در افراد مبتلا به MMN بهبود بخشد. IVIg می‌تواند ناتوانی را نیز بهبود بخشد، اما به انجام پژوهش بیشتری برای تائید یا منتفی دانستن یک تاثیر نیاز داریم، زیرا این شواهد قطعیت کمتری دارند. شواهد مبنی بر اینکه افراد بیشتری با مصرف IVIg نسبت به اینفیوژن ساختگی دچار عوارض جانبی می‌شوند، نامطمئن است. فقط یک عارضه جانبی جدی (آمبولی ریه) در طول درمان با IVIg مشاهده شد. اکثر افراد مبتلا به MMN به درمان مداوم با ایمونوگلوبولین نیاز دارند، زیرا با قطع ایمونوگلوبولین ناتوانی و قدرت عضلانی احتمالا بدتر می‌شوند. در مورد اینکه SCIg می‌تواند جایگزینی برای IVIg باشد یا خیر، به شواهد بیشتری نیاز داریم.
شواهد تا اپریل 2021 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت پائین از سه RCT کوچک نشان می‌دهد که IVIg ممکن است قدرت عضلانی را در افراد مبتلا به MMN بهبود بخشد، و شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که این درمان می‌تواند ناتوانی را بهبود بخشد؛ تخمین میزان بهبود ناتوانی دارای CIهای گسترده بوده و برای اطمینان از اهمیت آن به انجام مطالعات بیشتری نیاز است. بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، این احتمال وجود دارد که اکثر پاسخ‌دهندگان به IVIg پس از قطع آن از نظر ناتوانی و قدرت عضلانی بدتر شوند. SCIg ممکن است یک درمان جایگزین برای IVIg باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. انجام پژوهش بیشتری برای شناسایی افرادی که قطع مصرف IVIg در آنها امکان‌پذیر است، و برای تائید اثربخشی SCIg به عنوان یک درمان نگهدارنده جایگزین مورد نیاز است.
نوروپاتی حرکتی چند-کانونی (multifocal motor neuropathy; MMN) یک اختلال نادر، و احتمالا با واسطه سیستم ایمنی است که با ضعف آهسته، پیشرونده و نامتقارن عضلات دیستال در یک یا چند اندام بدون از دست دادن ابجکتیو حس مشخص می‌شود. این وضعیت ممکن است باعث بروز دوره‌های طولانی ناتوانی شود. گزینه‌های درمانی برای MMN اندک هستند. افراد مبتلا به MMN معمولا به استروئیدها یا تعویض پلاسما پاسخ نمی‌دهند. مطالعات کنترل نشده تاثیر مفیدی را از ایمونوگلوبولین داخل-وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg) نشان داده‌اند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2005، با یک اصلاحیه در سال 2007، منتشر شد. با وارد کردن شواهد جدید، این مرور را به‌روز کردیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز ایمونوگلوبولین داخل-وریدی و زیر-جلدی در افراد مبتلا به MMN.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها، بانک‌های اطلاعاتی زیر را در تاریخ 20 اپریل 2021 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ و WHO ICTRP. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده بررسی شدند.
RCTها و شبه-RCTهایی را برای ورود در نظر گرفتیم که به بررسی تاثیرات هر دوزی از IVIg و ایمونوگلوبولین زیر-جلدی (subcutaneous immunoglobulin; SCIg) در افراد مبتلا به MMN قطعی یا احتمالی پرداختند. مطالعات واجد شرایط باید حداقل یکی از پیامدهای زیر را اندازه‌گیری می‌کردند: ناتوانی، قدرت عضلانی، یا بلوک الکتروفیزیولوژیکی هدایت. از مطالعاتی استفاده کردیم که فراوانی عوارض جانبی را برای ارزیابی بی‌خطری مداخله گزارش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوهای انجام شده را در منابع علمی برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط مرور کردند، خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. از متدولوژی استاندارد کاکرین پیروی کردیم.
شش RCT متقاطع شامل 90 شرکت‌کننده برای گنجاندن در مرور مناسب بودند. پنج RCT به مقایسه IVIg با دارونما (placebo) پرداختند، یک مورد نیز IVIg را با SCIg مقایسه کرد. چهار مورد از کارآزمایی‌هایی که IVIg را در برابر دارونما مقایسه کردند، شامل شرکت‌کنندگانی بودند که IVIg را تا به حال دریافت نکرده بودند (درمان القایی). در دو کارآزمایی دیگر، شرکت‌کنندگان عبارت بودند از پاسخ‌دهندگان شناخته شده IVIg که در ابتدا IVIg نگهدارنده دریافت کرده و سپس در یک کارآزمایی برای دریافت درمان نگهدارنده با IVIg یا دارونما و در کارآزمایی دیگر برای دریافت IVIg یا SCIg تصادفی‌سازی شدند. خطر سوگیری در مطالعات وارد شده متغیر بود، سه مطالعه حداقل در یک حوزه خطر سوگیری در معرض خطر بالایی قرار داشتند.
IVIg در برابر دارونما (درمان القایی): سه RCT با حضور شرکت‌کنندگانی که IVIg را تا به حال دریافت نکرده بودند، به ارائه گزارش در مورد معیار ناتوانی پرداختند. ناتوانی در هفت مورد از 18 شرکت‌کننده (39%) پس از درمان با IVIg و در دو نفر از 18 شرکت‌کننده (11%) پس از دریافت دارونما بهبود یافت (خطر نسبی (RR): 3.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 10.12؛ 3 RCT؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نسبتی از شرکت‌کنندگان با بهبود ناتوانی در 12 ماه گزارش نشد. قدرت عضلانی در 21 مورد از 27 شرکت‌کننده (78%) که IVIg را تا به حال دریافت نکرده و با IVIg درمان شدند و یک مورد از 27 شرکت‌کننده (4%) که دارونما دریافت کردند، بهبود یافت (RR: 11.00؛ 95% CI؛ 2.86 تا 42.25؛ 3 RCT؛ 27 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). درمان IVIg ممکن است نسبتی از افراد را با بهبودی در حداقل یک بلوک هدایت افزایش دهد؛ با این حال، نتایج نیز با عدم تاثیر هم‌سو و سازگار بودند (RR: 7.00؛ 95% CI؛ 0.95 تا 51.70؛ 4 RCT؛ 28 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
IVIg در برابر دارونما (درمان نگهدارنده): یک کارآزمایی که شامل شرکت‌کنندگان دریافت کننده درمان نگهدارنده IVIg بود، افزایش ناتوانی را در 17 مورد از 42 نفری (40%) که درمان خود را به دارونما تغییر دادند و هفت مورد از 42 نفری (17%) که IVIg را ادامه دادند، (RR: 2.43؛ 95% CI؛ 1.13 تا 5.24؛ 1 RCT؛ 42 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و کاهش قدرت چنگ زدن (grip strength) در 20 مورد از 42 شرکت‌کننده (48%) پس از تغییر درمان به دارونما در مقایسه با چهار مورد از 42 شرکت‌کننده (10%) که درمان IVIg را ادامه دادند (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.54؛ 1 RCT؛ 42 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش کرد.
عوارض جانبی، IVIg در برابر دارونما (القایی یا نگهدارنده): چهار کارآزمایی در مقایسه IVIg و دارونما، عوارض جانبی را گزارش کردند، که داده‌های دو مطالعه توانستند متاآنالیز شوند. در سه مطالعه، بروز عوارض جانبی گذرا در 71% از شرکت‌کنندگان درمان شده با IVIg در برابر 4.8% از شرکت‌کنندگان درمان شده با دارونما گزارش شد. RR تجمعی برای ابتلا به عوارض جانبی 10.33 بود (95% CI؛ 2.15 تا 49.77؛ 2 RCT؛ 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). فقط یک عارضه جانبی جدی (آمبولی ریه) در طول درمان با IVIg مشاهده شد.
IVIg در برابر SCIg (درمان نگهدارنده): یک کارآزمایی که ادامه درمان نگهدارنده را با IVIg در برابر درمان نگهدارنده با SCIg مقایسه کرد، ناتوانی را اندازه‌گیری نکرد. شواهد برای قدرت عضلانی بسیار نامطمئن بود (تفاوت میانگین استاندارد شده: 0.08؛ 95% CI؛ 0.84- تا 1.00؛ 1 RCT؛ 9 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد برای تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی قابل انتساب به درمان شدند، بسیار نامطمئن بود (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.40؛ 1 RCT؛ 9 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.