سوال مطالعه مروری: چگونه سطوح مختلف فشار مثبت انتهای بازدمی (end-expiratory pressure; PEEP)، یا رویکردهای مختلف برای انتخاب سطوح PEEP، با اثرات آن‌ها در نوزادان پره‌ترم مبتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) یا دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) مقایسه می‌شوند؟
پیشینه: نوزادانی که پره‌ترم متولد شدند (قبل از 37 هفته بارداری) اغلب نارسایی تنفسی دارند و برای دستیابی به تبادل گاز ریوی کافی (خارج کردن دی‌اکسید‌کربن از خون و جایگزین کردن آن با اکسیژن)، نیاز به حمایت پزشکی دارند. RDS و BPD عوارض نوزادان نارس هستند که نارسایی تنفسی زودرس (RDS) و دیررس (BPD) را در نتیجه زایمان زودرس تشریح می‌کنند. تهویه مکانیکی متعارف (استفاده از یک دستگاه تنفسی) پس از لوله‌گذاری اندوتراکئال (endotracheal) (قرار دادن یک لوله تنفسی در نای) یک درمان معمول است که برای هر دو عارضه استفاده می‌شود. در حالی‌که این درمان می‌تواند تبادل گاز ریوی را بهبود بخشد و منافعی داشته باشد، ممکن است به‌طور هم‌زمان به ریه‌ها صدمه زده و باعث آسیب آن‌ها شود. تبادل گاز توسط شماری از تنظیمات تهویه‌ای به دست می‌آید که به چرخه هوای گرم، مرطوب و (گاهی اوقات) غنی از اکسیژن در داخل و خارج از ریه‌ها کمک می‌کند. یکی از این تنظیمات PEEP نامیده می‌شود که یک فشار دائمی منبسط کننده است که در سراسر چرخه تنفسی اعمال می‌شود. این رویکرد نقش مهمی در حفظ باز شدن ریه‌ها دارد، به طوری که همه قسمت‌های ریه را قادر می‌سازد تبادل گاز انجام دهند. در حالی که استفاده از PEEP به‌طور کلی پذیرفته شده، معلوم نیست که سطوح PEEP در حالی‌که آسیب‌های احتمالی را کاهش می‌دهند، منافع را افزایش می‌دهند یا خیر. یک سطح مناسب PEEP نیز ممکن است بهتر از یک روش مجزا شده به دست آید که در آن سطح خوب PEEP بر اساس وضعیت هر بیمار تعیین می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه:ما مطالعه خود را برای مقایسه اثر سطوح PEEP پائین با سطوح PEEP بالا انجام دادیم، که آن را به صورت: کمتر از پنج cmH2O (پائین) در مقایسه با پنج cmH2O یا بیش‌تر (بالا) تعریف کردیم. پیامدهای اولیه ما مرگ‌ومیر قبل از ترخیص از بیمارستان (برای RDS) یا تا سن دو سالگی (برای BPD) و اختلال در تکامل سیستم عصبی (مشکلات رشد و تکامل مغز یا سیستم عصبی مرکزی) در دو سالگی بودند. ما چهار کارآزمایی را شناسایی کردیم. دو کارآزمایی با 28 نوزاد، سطوح مختلف PEEP را در نوزادان مبتلا به RDS مقایسه کردند. دو کارآزمایی با 44 نوزاد، روش‌های مختلف را برای انتخاب سطوح PEEP به‌طور مجزا شده مقایسه کرد. رویکردهای مقایسه شده عبارت بودند از: روتین، اقدام بالینی معمول (کنترل) در مقایسه با یک «مانور lung-recruitment». با استفاده از این مانور، محققان سطوح PEEP را حین کنترل برای بهبود اکسیژن‌رسانی به منظور هدایت انتخاب سطح PEEP، به‌طور آهسته افزایش و سپس کاهش دادند. این شواهد تا 14 فوریه 2018 به‌روز‌شده است.
نتایج کلیدی: دو کارآزمایی که به مقایسه سطوح مختلف PEEP در RDS پرداختند، در مورد پیامدهای مهم بیمار هیچ گزارشی را ارائه نکردند. آن‌ها تاثیر کوتاه‌مدت سطوح مختلف PEEP را روی تبادل گاز ریوی با هم مقایسه کرده و هیچ تفاوتی را بین سطح پائین و بالای PEEP پیدا نکردند. دو کارآزمایی که مانور lung-recruitment را با کنترل مقایسه کردند، بقا را تا زمان ترخیص از بیمارستان یا تکامل BPD گزارش کرده و تفاوت آشکاری را بین گروه‌ها پیدا نکردند. با این حال، آن‌ها پیشنهاد کردند نوزادانی که مانور دریافت کردند، احتمالا به زمان کمتری از تهویه مکانیکی متعارف نیاز داشتند و برای یک دوره پس از مانور، اکسیژن‌رسانی بهتری را دریافت کردند. کیفیت شواهد برای این پیامدها پائین بود زیرا آن‌ها مطالعات کوچکی بودند و به دلیل محدودیت‌ها در روش‌های مطالعه در معرض آسیب خطر سوگیری (bias) قرار داشتند.
نتیجه‌گیری‌ها: راهنمای مبتنی بر شواهد برای انتخاب سطح PEEP در نوزادان پره‌ترم هنوز محدود است. ما نمی‌توانیم براساس یافته‌هایمان توصیه‌هایی را برای طبابت بالینی ارائه دهیم. این مطالعه مروری باید آگاهی را از فقدان شواهد تحقیقاتی با کیفیت بالا که موجب راهنمایی در انتخاب سطوح PEEP در نوزادان پره‌ترم می‌شود، افزایش دهد و موجب تشویق برای انجام تحقیقات بعدی شود. تحقیقات اضافی که مانورهای lung-recruitment را به‌طور مستقل به عنوان یک رویکرد برای انتخاب سطوح PEEP ارزیابی کند، به ویژه با توجه به یافته‌های احتمالی ما البته با منفعتی نامشخص با این رویکرد، ارزشمند خواهند بود.
هم‌چنان شواهد برای هدایت انتخاب سطح PEEP برای نوزادان پره‌ترم روی CMV برای RDS یا BPD کافی نیستند. داده‌هایی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که انتخاب سطوح PEEP از طریق استفاده از یک LRM با هدایت اکسیژناسیون، ممکن است منجر به منفعت بالینی شود. لازم است کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و خوب اجرا-شده‌ای، به ویژه برای ارزیابی بیش‌تر منافع بالقوه LRM ها با هدایت اکسیژناسیون، انجام گیرد.
تهویه مکانیکی متداول (conventional mechanical ventilation; CMV) یک درمان رایج برای نارسایی تنفسی نوزادی است. در حالی که CMV تبادل گاز را تسهیل می‌کند، ممکن است به‌طور هم‌زمان به ریه‌ها آسیب برساند. زمانی‌که این تعادل منفعت–خطر در نظر گرفته می‌شود، فشار مثبت انتهای بازدمی (end-expiratory pressure; PEEP) نسبت به سایر پارامترهای تهویه توجه کمتری دریافت کرده است. در حالی که یک سطح مناسب PEEP ممکن است منافع بالینی را به همراه داشته باشد، هر دو سطح بالا یا پائین نامناسب ممکن است باعث آسیب شوند. هم‌چنین ممکن است به وسیله یک رویکرد مجزا شده، به بهترین سطح مناسب PEEP دست پیدا کنند.
1. مقایسه اثرات سطوح PEEP در نوزادان پره‌ترم (زودرس) که به دلیل ابتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) نیاز به CMV دارند. ما هر دو مورد زیر را مقایسه می‌کنیم: فشار صفر انتهای بازدمی (zero end-expiratory pressure; ZEEP) (صفر cm H2O) در مقابل هر PEEP و PEEP پائین (< پنج cm H2O) در مقابل PEEP بالا (≥ پنج cm H2O).
2. مقایسه اثرات سطوح PEEP در نوزادان پره‌ترم که به دلیل ابتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) نیاز به CMV دارند. ما هر دو مورد زیر را مقایسه می‌کنیم: ZEEP (صفر cm H2O) در مقابل هر PEEP و PEEP پائین (< پنج cm H2O) در مقایسه با PEEP بالا (≥ پنج cm H2O).
3. مقایسه اثرات روش‌های مختلف برای PEEP مجزا تا یک سطح مطلوب در نوزادان پره‌ترم تازه متولد شده که به دلیل RDS نیاز به CMV دارند.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE via PubMed؛ Embase و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture را تا 14 فوریه 2018 جست‌وجو کنیم. هم‌چنین پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که به مطالعه نوزادان پره‌ترمی پرداختند که در سن بارداری کمتر از 37 هفته، در حالی که به CMV نیاز داشتند، به دنیا آمدند و به‌طور تصادفی تحت سطوح مختلف PEEP (RDS یا BPD)؛ یا، دو یا چند روش جایگزین برای سطوح PEEP مجزا شده (فقط RDS) قرار گرفتند. کارآزمایی‌های متقاطع را انتخاب کردیم اما محدود به پیامدهایی شد که از اولین دوره متقاطع برآمده بودند.
جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها را طبق توصیه‌های گروه مطالعه مروری نوزادان در کاکرین انجام دادیم. ما از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای پیامدهای کلیدی از پیش تعیین شده و مرتبط از نظر بالینی استفاده کردیم.
چهار کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند. دو کارآزمایی متقاطع با 28 شرکت‌کننده، سطوح مختلف PEEP را در نوزادان مبتلا به RDS مقایسه کردند. متاآنالیز، محدود به مقیاس‌های کوتاه‌مدت تبادل گاز ریوی بود و هیچ تفاوتی را بین PEEP پائین و بالا نشان نداد.
ما هیچ کارآزمایی را شناسایی نکردیم که به مقایسه سطوح PEEP در نوزادان مبتلا به BPD پرداخته باشد.
دو کارآزمایی با ورود 44 شرکت‌کننده، روش‌های مختلف را برای PEEP مجزا در نوزادان مبتلا به RDS مورد مقایسه قرار دادند. هر دو کارآزمایی، مانور lung-recruitment؛ (lung-recruitment maneuver; LRM) را با هدایت اکسیژن همراه با تیتراسیون‌های سطح تدریجی PEEP برای PEEP مجزا، با مراقبت روتین (کنترل) مقایسه کردند. متاآنالیز تفاوتی را بین LRM و کنترل روی مرگ‌ومیر تا ترخیص از بیمارستان نشان نداد (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 5.77)؛ اختلاف آماری معنی‌داری در BPD، با یک برآورد اثر به نفع LRM وجود نداشت (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.07)؛ و یک اختلاف آماری معنی‌داری به نفع LMR برای پیامد طول مدت حمایت ونتیلاتور وجود داشت (تفاوت میانگین: 1.06- روز؛ 95% CI؛ 1.85- تا 0.26-؛ ناهمگونی متوسط، I2 = 67%). هم‌چنین معیارهای اکسیژن‌رسانی در کوتاه‌مدت، به نفع LRM بود. ما کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای کلیدی با توجه به خطر سوگیری (bias) و عدم دقت برآوردهای اثر، در سطح پائین درجه‌بندی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.