پیام‌های کلیدی
- شواهد نشان می‌دهد که خوردن و آشامیدن زودهنگام پس از جراحی زنان، احتمالا بی‌خطر است.
- خوردن و آشامیدن زودهنگام ممکن است بازگشت عملکرد روده را تسهیل کند، طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش داده و رضایت زنان را بیشتر کند.
آیا پزشکان پس از جراحی زنان، باید مصرف غذا و نوشیدنی را به تاخیر اندازند؟
پزشکان، اغلب مصرف مواد غذایی و نوشیدنی را پس از جراحی‌های شکمی زنان، و گاهی پس از جراحی لاپاروسکوپی یا واژینال زنان، تا بازگشت عملکرد روده (به صورت معمول 24 ساعت پس از جراحی) به تاخیر می‌اندازند. با تاخیر در مصرف خوراکی، جراحان امیدوارند خطر بروز عوارضی را مانند استفراغ، اختلال در سیستم گوارشی و نشت یا باز شدن مجدد زخم کاهش دهند. با این حال، نشان داده شده که برخی از زنان در صورت مصرف زودهنگام مواد غذایی ممکن است سریع‌تر بهبود یابند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که خوردن زودهنگام مواد غذایی با تهوع، استفراغ، نفخ، اتساع شکم، نیاز به لوله نازوگاستریک پس از جراحی، عوارض عفونی، عوارض ناشی از زخم، عفونت مجاری ادراری، پنومونی، و ترومبوز ورید عمقی (لخته شدن خون) همراه است یا خیر.
همچنین خواستیم بدانیم که تغذیه زودهنگام برای بهبود عملکرد روده بهتر از تغذیه دیرهنگام است یا خیر، این بهبودی بر اساس زمان سپری‌شده تا اولین: صدای روده، دفع گاز روده، مدفوع، شروع یک رژیم غذایی منظم، و طول مدت بستری در بیمارستان تعیین شد. علاوه بر این، میزان رضایت و کیفیت زندگی زنان میان دو برنامه غذایی مقایسه شد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که شروع زودهنگام تغذیه را در مقایسه با شروع دیرهنگام آن پس از جراحی‌های ماژور زنان (major gynaecologic surgery)، که ممکن است با استفاده از روش شکمی، واژینال یا لاپاروسکوپی انجام شوند، بررسی کردند. تغذیه زودهنگام را به صورت دریافت مایعات یا مواد غذایی طی 24 ساعت پس از جراحی تعریف کردیم. تغذیه دیرهنگام را به صورت دریافت مایعات یا مواد غذایی طی 24 ساعت یا بیشتر پس از جراحی، و فقط در صورت وجود صداهای روده، دفع گاز روده یا مدفوع، و احساس گرسنگی تعریف کردیم. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت مطالعه را پیدا کردیم که شامل 902 زن تحت جراحی‌های ماژور زنان بودند.
- تغذیه زودهنگام ممکن است مزایایی برای زنان داشته باشد. احتمالا منجر به از سرگیری کمی سریع‌تر حرکات روده می‌شود و ممکن است باعث شود زنان زودتر رژیم غذایی جامد را شروع کنند. همچنین می‌تواند به کوتاه شدن مدت زمان بستری در بیمارستان کمک کند.
- علیرغم وجود این مزایای بالقوه مرتبط با تغذیه زودهنگام، هیچ تفاوتی میان زنان گروه تغذیه زودهنگام یا دیرهنگام از نظر زمان سپری‌شده تا دفع اولین گاز روده وجود نداشت.
- تاثیرات تغذیه زودهنگام در مقایسه با تغذیه دیرهنگام بر این پیامدهای پس از جراحی نامشخص است: وقوع تهوع و استفراغ، و اتساع شکم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این مرور دارای محدودیت‌هایی است که قطعیت یافته‌ها را کاهش می‌دهد. در خصوص اکثر شواهد، عدم قطعیت‌هایی داشتیم. مشکل اصلی عدم «کورسازی» در مطالعات بود. به این معنی که زنان و پژوهشگران می‌دانستند چه کسی زودتر یا دیرتر تغذیه را آغاز کرده است. این موضوع می‌تواند بر نحوه گزارش زنان از نشانه‌ها یا رضایت آنها تاثیر بگذارد و به‌طور بالقوه باعث ایجاد چولگی (skewing) در نتایج شود. علاوه بر این، مطالعات با یکدیگر هم‌سو و سازگار نبودند، که این امر دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی را دشوارتر می‌کند. و در نهایت، برخی از مطالعات شرکت‌کنندگان بسیار کمی داشتند یا رویدادهای بسیار کمی را ثبت کردند که باعث می‌شود نتایج آنها کمتر قابل اعتماد باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
مرور قبلی کاکرین را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده درباره بررسی تاثیر تغذیه زودهنگام و دیرهنگام پس از جراحی‌های شکمی زنان، به‌روز کردیم. در این نسخه به‌روز شده، همچنین زنانی را که تحت جراحی از طریق روش‌های واژینال، لاپاروسکوپی و روباتیک قرار گرفتند، وارد کردیم. شواهد تا جون 2023 به‌روز است.
علیرغم وجود برخی عدم قطعیت‌ها، شواهدی وجود ندارد که تاثیرات مضر تغذیه زودهنگام را پس از جراحی ماژور زنان نشان دهد، که در قالب ایلئوس پس از جراحی، تهوع، استفراغ یا اتساع شکم اندازه‌گیری شدند. از مزایای بالقوه تغذیه زودهنگام می‌توان به شروع اندکی سریع‌تر در حرکات روده، بازگشت اندکی سریع‌تر به رژیم غذایی جامد، بستری کمی کوتاه‌تر در بیمارستان، نرخ کمتر عوارض عفونی، و رضایت بیشتر اشاره کرد.
این یک نسخه به‌روز شده و گسترش‌یافته از مرور اصلی کاکرین است که نخستین بار در سال 2014 منتشر شد. به‌طور مرسوم، پس از جراحی‌های ماژور شکمی زنان (abdominal gynaecologic surgery)، دریافت خوراکی تغذیه پس از جراحی تا بازگشت عملکرد روده متوقف می‌شود. این نگرانی وجود دارد که مصرف زودهنگام مواد غذایی به صورت خوراکی منجر به استفراغ و ایلئوس پارالیتیک (paralytic ileus) شدید همراه با پنومونی آسپیراسیون متعاقب آن، باز شدن زخم و نشت از محل آناستوموز شود. با این حال، مطالعات بالینی نشان می‌دهند که مصرف زودهنگام مواد غذایی به صورت خوراکی پس از جراحی ممکن است مزایایی داشته باشد. جراحی زنان امروزه از طریق روش‌های مختلفی انجام می‌شود: شکمی باز، واژینال، لاپاروسکوپی، رباتیک یا ترکیبی از این روش‌ها. در این نسخه، زنانی را وارد کردیم که تحت جراحی‌های ماژور زنان، از طریق تمام این روش‌ها، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، قرار گرفتند.
ارزیابی تاثیرات شروع زودهنگام در مقابل دیرهنگام (روش مرسوم) مصرف خوراکی مواد غذایی و مایعات پس از جراحی‌های ماژور زنان.
در 13 جون 2023، پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، فهرست استنادات مقالات مرتبط، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. همچنین برای دستیابی به مطالعات بیشتر با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که تاثیر شروع زودهنگام مصرف خوراکی غذا و مایعات را پس از جراحی‌های ماژور زنان با رویکردهای شکمی، واژینال، لاپاروسکوپی و روباتیک، در مقایسه با شروع دیرهنگام آنها، ارزیابی کردند. تغذیه زودهنگام به صورت مصرف خوراکی مایعات یا مواد غذایی طی 24 ساعت پس از جراحی، بدون توجه به بازگشت عملکرد روده، تعریف شد. تغذیه دیرهنگام به صورت مصرف خوراکی مواد غذایی پس از گذشت 24 ساعت از زمان جراحی و فقط پس از مشاهده علائم حاکی از رفع ایلئوس پس از جراحی تعریف شد. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: ایلئوس پس از جراحی، تهوع، استفراغ، گرفتگی، درد شکم، نفخ، اتساع شکم، نیاز به لوله نازوگاستریک پس از جراحی، زمان سپری‌شده تا شنیدن صداهای روده، زمان سپری‌شده تا اولین دفع گاز روده (flatus)، زمان سپری‌شده تا اولین دفع مدفوع، زمان سپری‌شده تا شروع یک رژیم غذایی منظم، و طول دوره بستری در بیمارستان پس از جراحی. پیامدهای ثانویه شامل عوارض عفونی، عوارض ناشی از زخم، ترومبوز ورید عمقی، عفونت مجاری ادراری، پنومونی، رضایت بیمار، و کیفیت زندگی، بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data)، خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. داده‌های پیوسته (continuous data) را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) و 95% CI بررسی کردیم. برای بررسی ناهمگونی (heterogeneity) میان نتایج مطالعات مختلف با استفاده از یک نمودار انباشت (forest plot) متاآنالیز، تست‌های آماری همگونی (statistical tests of homogeneity) جداول 2×2، و مقدار I² را تست کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که 902 زن را تصادفی‌سازی کردند.
ما مطمئن نیستیم که تغذیه زودهنگام در مقایسه با تغذیه دیرهنگام تاثیری بر بروز ایلئوس پس از جراحی دارد یا خیر (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.16؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 418 زن، شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تغذیه زودهنگام تاثیری بر میزان بروز تهوع یا استفراغ، یا هر دو (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.33؛ I² = 67%؛ مدل اثرات تصادفی (random-effects model)؛ 6 مطالعه، 742 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ تهوع (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.51 تا 3.03؛ I² = 74%؛ 3 مطالعه، 453 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ استفراغ (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.32؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 559 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ اتساع شکم (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.31؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 559 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ نیاز به جاگذاری لوله نازوگاستریک پس از جراحی (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.55؛ 3 مطالعه، 453 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا زمان سپری‌شده تا شنیده شدن صداهای روده (MD؛ 0.20- روز؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.06؛ I² = 71%؛ مدل اثرات تصادفی؛ 3 مطالعه، 477 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) دارد یا خیر.
احتمالا هیچ تفاوتی میان دو پروتکل تغذیه برای دفع گاز روده وجود ندارد (MD؛ 0.11- روز؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.02؛ I² = 9%؛ 5 مطالعه، 702 زن، شواهد با قطعیت متوسط).
تغذیه زودهنگام احتمالا منجر به کاهش جزئی در زمان سپری‌شده تا اولین دفع مدفوع شده (MD؛ 0.18- روز؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.04-؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 507 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است بازگشت اندکی سریع‌تر را به از سرگیری رژیم غذایی جامد به همراه داشته باشد (MD؛ 1.10- روز؛ 95% CI؛ 1.79- تا 0.41-؛ I² = 97%؛ مدل اثرات تصادفی؛ 3 مطالعه، 420 زن، شواهد با قطعیت پائین). مدت زمان بستری در بیمارستان ممکن است در گروه تغذیه زودهنگام، اندکی کوتاه‌تر باشد (MD؛ 0.66- روز؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.15-؛ I² = 77%؛ مدل اثرات تصادفی؛ 5 مطالعه، 603 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر دو پروتکل تغذیه بر موربیدیتی تب نامشخص است (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.22؛ I² = 47%؛ 3 مطالعه، 453 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، عوارض عفونی در زنان گروه تغذیه زودهنگام احتمالا کمتر شایع است (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.73؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 183 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است هیچ تفاوتی میان دو پروتکل تغذیه به لحاظ بروز عوارض ناشی از زخم (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.35؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 474 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا پنومونی (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.73؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه، 434 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشته باشد.
دو مطالعه، رضایت و کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را اندازه‌گیری کردند. یک مطالعه نشان داد که میزان رضایت بیماران در گروه تغذیه زودهنگام احتمالا بیشتر بود، در حالی که مطالعه دیگر هیچ تفاوتی را پیدا نکرد. هیچ یک از این دو مطالعه، تفاوت معنی‌داری را میان گروه‌ها از نظر کیفیت زندگی پیدا نکردند (P > 0.05).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.