پژوهشگران در سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، مروری را درباره تاثیر اتانرسپت (etanercept) (Enbrel) در درمان افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) انجام دادند. پس از جست‌وجوی همه مطالعات مرتبط، آنها نه مطالعه را با مجموع 2800 نفر پیدا کردند. یافته‌های آنها در زیر خلاصه می‌شوند.
در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید که با داروی مرسوم ضدروماتیسمی تعدیل کننده بیماری (disease-modifying anti-rheumatic drug; DMARD) بهبود نیافته‌اند:
- اتانرسپت به علاوه DMARDها احتمالا درد، عملکرد و دیگر نشانه‌های آرتریت روماتوئید را بهبود می‌بخشد؛
- اتانرسپت به علاوه DMARDها فعالیت بیماری و ناتوانی را کاهش می‌دهد؛
- نشان دادن یک تفاوت کوچک به تعداد شرکت‌کنندگان بیشتری نیاز دارد - وقتی تمام داده‌های مربوط به انواع مختلف شرکت‌کنندگان با هم ترکیب شدند، مشخص شد که اتانرسپت آسیب دائمی مفصل را همانطور که با اشعه ایکس مشاهده می‌شود، کاهش می‌دهد.
در اغلب موارد، اطلاعات دقیقی را در مورد عوارض جانبی و عوارض در اختیار نداریم. این امر به ویژه در مورد عوارض جانبی نادر ولی جدی، صادق بود. عوارض جانبی مانند واکنش در محل تزریق، سردرد، سرماخوردگی، تهوع، سرگیجه و عفونت ممکن است با مصرف اتانرسپت به تنهایی یا همراه با DMARD رخ دهند. مرور دیگر کاکرین (Singh 2011) نشان داده که خطر فعال شدن مجدد سل و عفونت‌های جدی کمتر است. عوارض نادر ممکن است شامل انواع خاصی از سرطان باشد.
اتانرسپت چیست و چرا تجویز می‌شود؟
هنگامی که شما مبتلا به آرتریت روماتوئید هستید، سیستم ایمنی بدن شما، که به‌طور معمول با عفونت‌ها مبارزه می‌کند، به پوشش مفاصل حمله می‌کند. این باعث می‌شود مفاصل شما متورم، سفت و دردناک شوند. مفاصل کوچک دست و پا معمولا اولین مناطقی هستند که درگیر می‌شوند. اتانرسپت یک محصول «بیولوژیک» است که برای کاهش درد و تورم و کُند کردن سرعت پیشرفت آرتریت روماتوئید تجویز می‌شود. بیولوژیک یک محصول طبی است که از نظر شیمیایی سنتز نشده و از مواد زنده مشتق شده است.
این محصول طبی
مانند انسولین در درمان دیابت، به زیر پوست تزریق می‌شود. داروی مذکور معمولا زمانی تجویز می‌شود که دیگر DMARDها خوب کار نکنند، اما ممکن است گران باشد.
برای افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید که پس از اینکه با DMARDهای مرسوم به تنهایی بهبود نیافته‌اند، شروع به مصرف اتانرسپت به علاوه DMARDهای مرسوم (متوتروکسات (methotrexate) یا سولفاسالازین (sulphasalazine)) می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد.
ACR 50 (تعداد مفاصل حساس یا متورم و پیامدهای دیگر مانند درد و ناتوانی)
38 نفر بیشتر از هر 100 نفر در مقایسه با افرادی که فقط DMARD مصرف کردند، پس از شش ماه تا سه سال به بهبودی در نشانه‌های بیماری تا 50% دست یافتند (38% بهبود مطلق).
79 نفر از هر 100 نفری که از اتانرسپت به علاوه DMARDها استفاده کردند، به بهبودی در نشانه‌های بیماری تا 50% دست یافتند.
41 نفر از هر 100 نفری که فقط DMARD مصرف کردند، به بهبودی در نشانه‌های بیماری تا 50% دست یافتند.
فعالیت بیماری
در بازه زمانی شش ماه تا سه سال، سطح فعالیت بیماری آرتریت روماتوئید در 22 نفر بیشتر از هر 100 نفری که از اتانرسپت همراه با DMARDها استفاده کردند، پائین بود (22% بهبود مطلق).
میزان فعالیت بیماری آرتریت روماتوئید در 46 نفر از هر 100 نفری که اتانرسپت به علاوه DMARDها مصرف کردند، پائین بود.
میزان فعالیت بیماری آرتریت روماتوئید در 24 نفر از هر 100 نفری که فقط DMARD مصرف کردند، پائین بود.
ناتوانی
افرادی که اتانرسپت به علاوه DMARD را مصرف کردند، در مقایسه با افرادی که فقط DMARD مصرف کردند، تغییر در سطح ناتوانی خود را پس از شش ماه تا سه سال 0.36 امتیاز کمتر در مقیاس 0 تا 3 امتیازی ارزیابی کردند (12% بهبود مطلق).
افرادی که اتانرسپت به علاوه DMARD مصرف کردند، تغییر ناتوانی خود را پس از شش ماه تا سه سال میان 0.51 و 1.08 امتیاز در مقیاس 0 تا 3 امتیازی ارزیابی کردند.
افرادی که فقط DMARD مصرف کردند، تغییر ر سطح ناتوانی خود را پس از شش ماه تا سه سال میان 0.15 و 0.72 امتیاز در مقیاس 0 تا 3 امتیازی ارزیابی کردند.
تصاویر اشعه ایکس از مفاصل
زمانی که همه افراد در تمام مطالعات در نظر گرفته شدند، آسیب مفصلی در افرادی که درمان ترکیبی با اتانرسپت به علاوه DMARD را دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که فقط DMARD یا اتانرسپت مصرف کردند، پس از 12 تا 36 ماه تا حدودی بهبود یافت. آسیب مفصلی در افرادی که DMARDها تاثیر چندانی روی آنها نداشت و درمان ترکیبی با اتانرسپت به علاوه DMARD را دریافت کردند، مشابه آسیب‌هایی بود که در افراد دریافت‌کننده DMARD به تنهایی رخ داد، اما این نتیجه ممکن است به دلیل تعداد کم افراد حاضر در این گروه باشد.
اتانرسپت 25 میلی‌گرمی که به صورت زیرجلدی و دو بار در هفته همراه با MTX تجویز شد، نسبت به تک درمانی با اتانرسپت یا MTX برای دستیابی به ACR 50 موثرتر بود و سرعت پیشرفت بیماری را در تصاویر رادیوگرافی مفصل پس از سه سال درمان برای همه شرکت‌کنندگان (افرادی که به درمان پاسخ دادند و افرادی که به درمان پاسخ ندادند) کاهش داد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخ بروز عفونت میان گروه‌ها وجود نداشت.
اتانرسپت (etanercept) یک داروی ضدروماتیسمی تعدیل‌کننده بیماری برای مهار گیرنده فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا (disease-modifying anti-rheumatic drug; DMARD) قابل حل به منظور درمان آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis; RA) است.
هدف از انجام این مرور، به‌روز کردن مرور سیستماتیک قبلی کاکرین بود که در سال 2003 منتشر شد و مزایا و آسیب‌های اتانرسپت را برای درمان RA ارزیابی کرد. علاوه بر این، مزایا و آسیب‌های اتانرسپت را به علاوه DMARD در مقایسه با تک درمانی (monotherapy) DMARD در آن دسته از افراد مبتلا به RA ارزیابی کردیم که به متوتروکسات (methotrexate; MTX) یا هر نوعی از DMARD مرسوم دیگر پاسخ نسبی می‌دهند.
پنج بانک اطلاعاتی الکترونیکی از سال 1966 تا فوریه 2003، بدون اعمال محدودیت زبانی، جست‌وجو شدند. این جست‌وجو تا ژانویه 2012 به‌روز شد. تلاش برای شناسایی دیگر مطالعات از طریق تماس با متخصصان، جست‌وجو در فهرست منابع و جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی انجام شد.
همه کارآزمایی‌های کنترل‌شده (حداقل طول دوره 24 هفته) که چهار ترکیب امکان‌پذیر را با هم مقایسه کردند: 1) اتانرسپت (10 میلی‌گرم یا 25 میلی‌گرم دو بار در هفته) به علاوه یک DMARD مرسوم (اعم از MTX یا سولفاسالازین (sulphasalazine)) در برابر DMARD؛ 2) اتانرسپت به علاوه DMARD در برابر اتانرسپت به تنهایی، 3) اتانرسپت به تنهایی در برابر DMARD یا 4) اتانرسپت در برابر دارونما (placebo).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها ارزیابی کردند.
سه کارآزمایی در نسخه اصلی مرور گنجانده شدند. شش کارآزمایی دیگر، که در مجموع شامل 2842 شرکت‌کننده بودند، به نسخه به‌روز شده این مرور در سال 2012 افزوده شدند. کارآزمایی‌ها عموما دارای خطر متوسط تا پائین سوگیری بودند، و اکثریت آنها توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند. طول دوره پیگیری از شش ماه تا 36 ماه متغیر بود.
مزیت
در بازه زمانی شش تا 36 ماه، نرخ پاسخ به درمان بر اساس معیار کالج روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology; ACR) 50، با درمان با اتانرسپت به علاوه DMARD در مقایسه با DMARD در افرادی که پاسخ کافی به هر DMARD مرسوم نشان ندادند، بهبود یافت که از اهمیت آماری برخوردار بود (خطر نسبی (RR): 2.0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.3 تا 2.9، مزیت مطلق درمان (absolute treatment benefit; ATB): %38؛ 95% CI؛ 13% تا 59%) و در افرادی که به MTX پاسخ نسبی دادند (RR: 11.7؛ 95% CI؛ 1.7 تا 82.5؛ ATB: %36). هنگام تجمیع داده‌های تمامی شرکت‌کنندگان (افرادی که به درمان پاسخ دادند یا ندادند) نتایج مشابهی مشاهده شد (نرخ پاسخ ACR 50 در 24 ماه: RR: 1.9؛ 95% CI؛ 1.3 تا 2.8؛ ATB: %29؛ در 36 ماه: RR: 1.6؛ 95% CI؛ 1.3 تا 1.9؛ ATB: %24). بهبود عملکرد فیزیکی و نسبت بالای بهبودی بیماری در شرکت‌کنندگان تحت درمان ترکیبی در مقایسه با شرکت‌کنندگان تحت DMARDها به تنهایی (به ترتیب (تفاوت میانگین (MD): 0.36-؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.28- در مقیاس 3-0) و (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.60 تا 2.31)) در افرادی که پاسخ کافی به هر نوعی از DMARD مرسوم نشان ندادند، مشاهده شد که دارای اهمیت آماری بود. همه تغییرات ایجاد شده در نمرات رادیوگرافی با درمان ترکیبی (اتانرسپت به علاوه DMARD) در مقایسه با MTX به تنهایی برای همه شرکت‌کنندگان (افرادی که به درمان پاسخ دادند یا افرادی که پاسخ ندادند) از اهمیت آماری کمی برخوردار بود (Total Sharp Score (TSS)) (مقیاس = 0 تا 448): MD: -2.2؛ 95% CI؛ 3.0- تا 1.4-؛ امتیاز فرسایش (erosion score; ES) (مقیاس = 0 تا 280): MD: -1.6؛ 95% CI؛ 2.4- تا 0.9-؛ نمره تنگی فضای مفصلی (Joint Space Narrowing Score; JSNS) (مقیاس = 0 تا 168): MD: -0.7؛ 95% CI؛ 1.1- تا 0.2-) و با درمان ترکیبی در مقایسه با اتانرسپت به تنهایی (TSS: MD: -1.1؛ 95% CI؛ 1.8- تا 0.5-؛ ES: MD: -0.7؛ 95% CI؛ 1.1- تا 0.2-؛ JSNS: MD: -0.5؛ 95% CI؛ 0.7- تا 0.2-). تخمین ناتوانی جسمانی غیرقابل برگشت طی 10 سال با توجه به یافته‌های رادیوگرافی، معادل 0.45 از 3.0 امتیاز بود.
هنگامی که تک درمانی اتانرسپت با تک درمانی DMARD مقایسه شد، به‌طور کلی هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در نرخ پاسخ ACR 50 با استفاده از اتانرسپت 10 یا 25 میلی‌گرم مشاهده نشد؛ طی شش ماه احتمال دستیابی به ACR 50 با اتانرسپت 25 میلی‌گرم به‌طور قابل توجهی بیشتر از تک درمانی DMARD بود، اما این تفاوت در 12، 24 یا 36 ماه مشاهده نشد. بهبود نمرات رادیوگرافی TSS و ES با تک درمانی اتانرسپت 25 میلی‌گرم در مقایسه با DMARD از اهمیت آماری برخوردار بود (TSS: MD: -0.7؛ 95% CI؛ 1.4- تا 0.1؛ ES: MD: -0.7؛ 95% CI؛ 1.0- تا 0.3-) اما شواهدی مبنی بر تفاوت میان تک درمانی اتانرسپت 10 میلی‌گرم و MTX که دارای اهمیت آماری باشد، وجود نداشت.
آسیب‌ها
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در عفونت‌ها یا عفونت‌های جدی میان اتانرسپت به علاوه DMARD و DMARD به تنهایی در هیچ نقطه‌ای از زمان وجود نداشت که از اهمیت آماری برخوردار باشد. نرخ بروز عفونت در افرادی که تک درمانی اتانرسپت دریافت کردند در مقایسه با افراد دریافت‌کننده DMARD بیشتر بود؛ با این حال، هیچ تفاوتی از نظر ابتلا به عفونت‌های جدی وجود نداشت. برای آن دسته از شرکت‌کنندگانی که پاسخ کافی به DMARDها نشان ندادند، نرخ کلی خروج از مطالعه برای گروه اتانرسپت به علاوه DMARD در مقایسه با DMARD به تنهایی کمتر بود (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.77؛ ATB: %18). هیچ تفاوت دیگری با اهمیت آماری در هیچ یک از مقایسه‌های ارزیابی شده وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.