شیمی‌درمانی با دوز بالا به همراه پیوند اتولوگ تکی در مقایسه با متوالی به عنوان درمان اولیه در مالتیپل میلوما

مالتیپل میلوما، سرطان سلول‌های تولیدکننده آنتی‌بادی در مغز استخوان است. این وضعیت باعث تخریب استخوان شده و بیماران معمولا در معرض خطر بیشتری برای عفونت و آسیب کلیوی قرار دارند. پیوند سلول بنیادی اتولوگ به عنوان درمان اولیه استاندارد برای بیماران مناسب مبتلا به مالتیپل میلوما دارای علامت ایجاد شده است. طی پیوند سلول بنیادی اتولوگ، سلول‌های بنیادی خونساز پیش از شیمی‌درمانی شدید از بدن بیمار خارج شده و بعدا به همان بیمار بازگردانده می‌شوند. هدف شیمی‌درمانی از بین بردن سلول‌های تومور است (هر چه دوز بالاتر باشد، سلول‌های تومور بیشتری کشته می‌شوند) اما بر سلول‌های خونساز طبیعی که برای مبارزه با عفونت‌ها، انتقال اکسیژن و کنترل خونریزی لازم هستند نیز تاثیر می‌گذارد. با بازگرداندن سلول‌های خونساز به خود بیمار، بهبودی از شیمی‌درمانی، سریع‌تر و بهتر انجام می‌شود. از آنجایی که مشخص نیست پیوند سلول بنیادی اتولوگ به عنوان درمان اولیه مالتیپل میلوما باید یک یا دو بار انجام شود، ما به‌طور سیستماتیک برای یافتن مقالاتی جست‌وجو کردیم که به این سوال پاسخ دادند که سمیّت حاد پیوند سلول بنیادی اتولوگ با مزیت طولانی‌مدت برای بیمار جبران می‌شود یا خیر. چندین مطالعه شناسایی شدند که در آنها بیماران دریافت‌کننده یک بار درمان با پیوند سلول بنیادی اتولوگ با بیمارانی مقایسه شدند که دو بار تحت پیوند سلول بنیادی اتولوگ قرار گرفتند. فقط پنج مورد از 14 مطالعه شناسایی‌شده را می‌توان در مرور سیستماتیک حاضر آنالیز کرد. ما علاقه‌مند به بررسی مزیت طولانی‌مدت مداخله برای بیماران، از نظر بقای کلی یا به اصطلاح بقا (survival) بدون رویداد، یعنی بقای بدون پیشرفت بیماری، بودیم. کیفیت زندگی و مرگ‌ومیر مربوط به درمان باید در مطالعات بالینی نیز مورد آنالیز قرار داشت.

هنگامی که مطالعات واردشده با توجه به رژیم درمانی و ویژگی‌های طراحی آنالیز شدند، مشخص شد که همه دارای مشکلات روش‌شناسی (methodology) بودند که به ما اجازه نداد از یافته‌ها نتیجه‌گیری قطعی کنیم. از آنجایی که از زمان انجام کارآزمایی‌های واردشده روش درمان مالتیپل میلوما تغییر کرده، نمی‌توان با توجه به تصمیمات درمانی کنونی نتیجه‌گیری کرد. ما همچنین خاطرنشان کردیم که روش گزارش‌دهی کارآزمایی‌های تکمیل‌شده باید بهبود یابد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ مطالعه‌ای برای تصمیم‌گیری‌های درمانی کنونی در مورد انتخاب یک بار ASCT در مقایسه با انجام متوالی آن با توجه به سوگیری‌های ذاتی، اطلاعات لازم و کافی را نداشتند. علاوه بر این، هیچ یک از کارآزمایی‌ها، به اصطلاح «عوامل جدید» را که اکنون درمان استاندارد برای MM در نظر گرفته می‌شوند، ادغام نکردند. برای بهبود کیفیت مطالعات آینده، محاسبات حجم نمونه باید کاهش بالقوه شدید را در انطباق با ASCT دوم در نظر بگیرند. گزارش نتایج مرگ‌ومیر ناشی از درمان یا پیوند، باید به وضوح، نوع و تعداد رویدادها (صورت کسر) را در یک جمعیت کاملا تعریف شده (مخرج کسر) مشخص کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

چندین مطالعه بالینی، پیوند سلول بنیادی اتولوگ (autologous stem cell transplantation; ASCT) تکی را همراه با پیوند متوالی (tandem) (که دوگانه (double) نیز نامیده می‌شود) به‌ عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به مالتیپل میلوما (multiple myeloma; MM) نشانه‌دار، که یکی از اندیکاسیون‌های اصلی ASCT در سراسر جهان است، مقایسه کرده‌اند.

اهداف: 

مرور کاکرین حاضر پیوند سلول بنیادی اتولوگ متوالی (tandem autologous stem cell transplantation; TASCT) را با پیوند سلول بنیادی اتولوگ تکی (single autologous stem cell transplantation; SASCT) به عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به MM نشانه‌دار از نظر بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون رویداد (event-free survival; EFS)، کیفیت زندگی (quality of life; QoL) و مرگ‌ومیر ناشی از درمان یا پیوند مقایسه می‌کند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما به‌طور سیستماتیک کارآزمایی‌های کنترل‌شده را که میان ژانویه 1995 و می 2011 در دو بانک‌ اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) (MEDLINE و CENTRAL) و در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی منتشر شدند، شناسایی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

یک پژوهشگر، منابع را برای یافتن کارآزمایی‌های کنترل‌شده غربالگری کرد تا واجد شرایط بودن آنها را برای مرور سیستماتیک (systematic review; SR) با توجه به معیارهای ورود و خروج از پیش مشخص‌شده، که منعکس‌کننده ویژگی‌های بیماری و مداخلات هستند، تعیین کند. ما نیاز به مجموعه‌ای از جزئیات حداقلی برای مطالعات مشاهده‌ای به منظور وارد کردن مطالعات داشتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

کارآزمایی‌های واجد شرایط را با توجه به کیفیت طراحی و عملکرد واقعی، به صورت نقادانه ارزیابی کردیم. یک پژوهشگر نتایج کارآزمایی‌های فردی را استخراج کرد که توسط پژوهشگر دیگر بررسی شدند. ما نتایج کارآزمایی‌های فردی را به روشی استاندارد برای SR خلاصه کردیم تا بتوانیم ارزیابی سیستماتیک منابع بالقوه سوگیری (bias) را انجام دهیم.

نتایج اصلی: 

به‌طور کلی، 14 مطالعه کنترل‌شده را شناسایی کردیم. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trial; RCT) ثبت‌شده هنوز در حال وارد کردن بیماران در زمان انجام این مرور است و هیچ نتایج بالینی از آن منتشر نشده‌اند. دو RCT ثبت‌شده علیرغم اتمام، هنوز منتشر نشده‌اند. مقالات مربوط به یک RCT پس گرفته شده بودند. ما پنج مطالعه مشاهده‌ای را حذف کردیم، زیرا نه ویژگی‌های بیماران و نه خصوصیات رژیم‌های درمانی به اندازه کافی مشخص نشدند تا امکان ارزیابی مخدوش‌شدگی (confounding) بالقوه را بر اساس اندیکاسیون فراهم کنند. ما یک SR را از طراحی‌های مطالعه، تعریف نقاط پایانی (endpoints)، رژیم‌های درمانی و ویژگی‌های پایه بیماران در پنج RCT وارد شده (دو مقاله با متن کامل، سه ارایه کنفرانس) انجام دادیم که در مجموع 1506 بیمار را وارد کردند. از آنجا که ناهمگونی (heterogeneity) بالینی و روش‌شناسی (methodology) قابل توجهی وجود داشت، از انجام یک متاآنالیز رسمی خودداری کردیم.

در حالی که ما فقط بیمارانی را که قبلا درمان نشده و دارای علامت بودند، وارد کردیم، رژیم‌های درمانی به‌طور قابل توجهی از نظر سمیّت حاد، میان کارآزمایی‌ها و همچنین میان گروه‌های مطالعه متفاوت بودند. رژیم‌های درمانی اعمال شده در همه کارآزمایی‌ها در مقایسه با استانداردهای درمانی پیشرفته، باید از دیدگاه کنونی حداقل در یک جز، زیر استاندارد در نظر گرفته شوند.

سه کارآزمایی‌ احتمالا دارای پتانسیل سوگیری شدید بودند، در حالی که دو RCT پتانسیل متوسطی برای سوگیری داشتند. تاثیرات مشاهده‌شده از درمان در مجموعه کارآزمایی‌های واردشده ممکن است تحت تاثیر کاهش شدید تبعیت از ASCT دوم و انتخاب همزمان بیماران قرار گرفته باشند. علاوه بر این، داده‌های OS تحت تاثیر درمان پس از درمان خط اول قرار گرفتند.

OS فقط در یک کارآزمایی با اهمیت آماری بهبود یافت. در حالی که EFS در چهار مورد از پنج کارآزمایی‌ طولانی شد، میانه (median) طولانی شدن آن میان سه و 12 ماه، با جهت نامشخص سوگیری در کارآزمایی‌های فردی متغیر بود. QoL در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد. نتایج مربوط به مرگ‌ومیر ناشی از درمان یا پیوند، به دلیل تفاوت‌های اساسی در تعاریف میان کارآزمایی‌ها و کیفیت پائین گزارش، نمی‌توانند به اندازه کافی ارزیابی شوند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information