سوال مطالعه مروری
سوال اصلی که به وسیله این مرور پاسخ داده شد این است: درمان بیماری لثه (پریودنتیت) برای کنترل سطح قند خون (تحت عنوان کنترل گلیسمی)، در مقایسه با عدم درمان فعال یا مراقبت معمول، در افراد مبتلا به دیابت تا چه اندازه اثربخش است؟
پیشینه
هدف از درمان پریودنتیت کاهش تورم و عفونت و تثبیت وضعیت لثه و استخوان پشتیبان است. سطح قند خون در افراد مبتلا به دیابت بسیار بالا است، بنابراین کنترل آن یک مساله کلیدی به شمار می‌آید. برخی تحقیقات بالینی نشان می‌دهند که میان درمان بیماری لثه و کنترل قند خون رابطه‌ای وجود دارد.
کنترل قند خون را می‌توان به روش‌های مختلفی اندازه‌گیری کرد. برای این مرور، بر HbA1c تمرکز کردیم، که میانگین سطح گلوکز خون را در 3 ماه قبل نشان می‌دهد، و می‌توان آن را به صورت درصد (از هموگلوبین کل) یا به صورت میلی‌مول/مول (mmol/mol) گزارش کرد. کنترل عالی قند خون در یک فرد دیابتی ممکن است حدود 6.5% یا 48 میلی‌مول/مول باشد.
این مرور توسط نویسندگانی انجام شد که با گروه سلامت دهان در کاکرین کار می‌کنند و بخشی از به‌روزرسانی مروری است که پیش از این در سال‌های 2010 و 2015 منتشر شد. این مطالعه درمان بیماری لثه را در مقابل عدم درمان فعال یا مراقبت معمول ارزیابی می‌کند. بخش دوم این مرور به مقایسه انواع مختلف درمان پریودنتال با هم می‌پردازد. در نتیجه، درک این نکته مهم است که درمان بیماری لثه کنترل سطح قند خون را به منظور تشویق برای استفاده بهتر از منابع بالینی، بهبود می‌بخشد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شش بانک اطلاعاتی تحقیقاتی را جست‌وجو کرده و 35 کارآزمایی مرتبط را یافتیم که در آن افراد مبتلا به دیابت و پریودنتیت به‌طور تصادفی به گروه آزمایش یا گروه کنترل تقسیم شدند. گروه‌های آزمایش درمان بیماری لثه را تحت نام «ابزار زیر-لثه‌ای» دریافت کردند، که به عنوان scaling و root planing یا تمیز کردن عمقی (deep cleaning) نیز شناخته می‌شود. در برخی از گروه‌های آزمایش، تمیز کردن عمقی با دستورالعمل‌هایی برای تمیز کردن درست دندان‌ها («دستورالعمل بهداشت دهان»)، یا دیگر درمان‌های لثه، به عنوان مثال، ضد-میکروب‌ها، که برای درمان عفونت‌ها استفاده می‌شوند، تکمیل شد. گروه‌های کنترل هیچ درمان فعالی را دریافت نکرده یا با «مراقبت معمول» درمان شدند، که شامل دستورالعمل‌های بهداشت دهان، حمایت با بهداشت دهان و/یا حذف پلاک بالای خط لثه بود.
کارآزمایی‌ها در مجموع 3249 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. تقریبا همه شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت نوع 2، با ترکیبی از کنترل خوب، متوسط، و ضعیف دیابت بودند. بیشتر مطالعات در بیمارستان‌ها انجام شدند. آنها شرکت‌کنندگان را بین 3 و 12 ماه پیگیری کردند.
نتایج کلیدی
شواهد حاصل از 30 کارآزمایی (2443 شرکت‌کننده) نشان داد که 3 تا 4 ماه پس از درمان پریودنتیت در مقایسه با عدم درمان فعال یا مراقبت معمول، سطح قند خون (اندازه‌گیری شده با HbA1c) در بیماران دیابتی به‌طور متوسط تا 0.43 درصد کاهش می‌یابد (به عنوان مثال از 7.43% به 7%؛ 4.7 میلی‌مول/مول). تفاوت 0.30% (3.3 میلی‌مول/مول) پس از 6 ماه (12 مطالعه)، و 0.50% (5.4 میلی‌مول/مول) در 12 ماه (یک مطالعه) مشاهده شد.
مطالعات کافی وجود نداشتند که با اندازه‌گیری عوارض جانبی، بتوانند نشان دهند درمان‌های بیماری لثه موجب آسیب به بیمار می‌شوند یا خیر.
قطعیت شواهد
بیشتر مطالعات به گونه‌ای انجام شدند که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشته یا اطلاعات کافی را برای قضاوت در این مورد ارائه نکردند. با این حال، سازگاری یافته‌های ما نشان می‌دهد که آنها قابل اعتماد هستند و تحقیقات آینده احتمالا آنها را تغییر نخواهد داد.
به‌طور خلاصه، در حال حاضر شواهدی با قطعیت متوسط برای حمایت از درمان بیماری لثه (معروف به ابزار زیر-لثه‌ای) برای کنترل سطح قند خون در افراد مبتلا به پریودنتیت (بیماری لثه) و دیابت تا 12 ماه پس از شروع درمان پریودنتال وجود دارد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 7 سپتامبر 2021 موجود است.
به‌روزرسانی سال 2022 این مرور، تعداد مطالعات وارد شده و شرکت‌کنندگان را دو-برابر کرد، که منجر به تغییر در نتیجه‌گیری‌های ما درباره پیامد اولیه کنترل قند خون و سطح اطمینان ما به این نتیجه‌گیری شد. اکنون شواهدی را با قطعیت متوسط در دست داریم که نشان می‌دهد درمان پریودنتال با استفاده از ابزار زیر-لثه‌ای در مقایسه با عدم-درمان یا مراقبت معمول، کنترل قند خون را در افراد مبتلا به پریودنتیت و دیابت به میزان قابل توجهی از نظر بالینی بهبود می‌بخشد. انجام کارآزمایی‌های بیشتر که درمان پریودنتال را در مقابل عدم-درمان/مراقبت معمول ارزیابی کنند، بعید است که نتیجه کلی به دست آمده را در این مرور تغییر دهند.
کنترل قند خون یک جزء کلیدی در مدیریت دیابت ملیتوس (دیابت) به حساب می‌آید. پریودنتیت (periodontitis) عبارت است از التهاب و خرابی بافت‌های پشتیبان زیرین دندان‌ها. برخی از مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که یک ارتباط دو-سویه میان کنترل سطح قند خون و پریودنتیت دیده می‌شود.
درمان پریودنتیت شامل ابزار زیر-لثه‌ای است، که با استفاده از ابزارهای دستی یا اولتراسونیک، پلاک، جرم، و دبری را از زیر خط لثه برمی‌دارند. این روش به عنوان جرم‌گیری و پلانینگ ریشه، دبریدمان مکانیکی، یا درمان غیر-جراحی پریودنتال شناخته می‌شود. ابزار زیر-لثه‌ای گاهی با تجویز داروهای ضد-میکروبی موضعی یا سیستمیک، و گاهی با مداخله جراحی برای بریدن بافت لثه در زمانی که پریودنتیت شدید است، همراه می‌شود.
این مرور بخشی از به‌روزرسانی یک مرور است که در سال 2010 منتشر و نخستین‌بار در سال 2015 به‌روز شد، و درمان پریودنتال را در مقابل عدم-مداخله یا مراقبت معمول ارزیابی می‌کند.
بررسی تاثیر درمان پریودونتال بر کنترل سطح قند خون در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس و پریودنتیت.
یک متخصص اطلاعات، شش بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی را تا 7 سپتامبر 2021 جست‌وجو کرده و از روش‌های جست‌وجوی بیشتر برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بهره برد.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با حضور افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 1 یا نوع 2 و تشخیص پریودنتیت جست‌وجو کردیم که ابزار زیر-لثه‌ای (گاهی همراه با درمان جراحی یا درمان ضد-میکروبی کمکی یا هر دو) را با عدم-مداخله فعال یا «مراقبت معمول» (آموزش بهداشت دهان، مداخلات آموزشی یا حمایتی، و/یا جرم‌گیری بالای لثه (تحت عنوان professional mechanical plaque removal; PMPR)) مقایسه کردند. RCTها برای ورود باید حداقل 3 ماه طول کشیده و HbA1c (هموگلوبین گلیکوزیله شده) را اندازه‌گیری می‌کردند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده مقالات بازیابی شده را از طریق جست‌وجو بررسی کرده، کارآزمایی‌های وارد شده را انتخاب کرده، داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردند. در صورت لزوم و امکان، سعی کردیم با نویسندگان مطالعه تماس بگیریم.
پیامد اولیه سطوح گلوکز خون بود که به صورت سنجش هموگلوبین گلیکوزیله شده (HbA1c) اندازه‌گیری شد، و می‌توانست به صورت درصدی از هموگلوبین کل یا در قالب میلی‌مول بر مول (میلی‌مول/مول) گزارش شده باشد.
پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض جانبی، شاخص‌های پریودونتال (خونریزی روی پروبینگ (bleeding on probing; BOP)، سطح بالینی اتصال (clinical attachment level; CAL)، شاخص ژینژیوال (gingival index; GI)، شاخص پلاک (plaque index; PI) و عمق پاکت پروبینگ (probing pocket depth; PPD))، کیفیت زندگی، پیامدهای هزینه، و عوارض دیابت.
تعداد 35 مطالعه را وارد کردیم، که 3249 شرکت‌کننده را به صورت تصادفی در گروه درمان پریودنتال یا کنترل قرار دادند. همه مطالعات از طراحی RCT-موازی استفاده کرده و شرکت‌کنندگان را بین 3 و 12 ماه پیگیری کردند. این مطالعات روی افراد مبتلا به دیابت نوع 2 متمرکز بودند، به غیر از یک مطالعه که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 بود. اکثر مطالعات از نظر اینکه کنترل متابولیک شرکت‌کنندگان در شروع مطالعه خوب، متوسط یا ضعیف بود، مختلط بودند. اکثر مطالعات در مراکز مراقبت‌های ثانویه انجام شدند.
دو مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری، 14 مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری، و 19 مطالعه را با خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم. یک تجزیهوتحلیل حساسیت را برای پیامد اولیه خود بر اساس مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری انجام دادیم که از یافته‌های اصلی پشتیبانی کرد.
شواهدی با قطعیت متوسط از 30 مطالعه (2443 شرکت‌کننده آنالیز شده) کاهش مطلق HbA1c را معادل 0.43% (4.7 میلی‌مول/مول) 3 تا 4 ماه پس از درمان پریودنتیت نشان داد (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.59-% تا 0.28-%؛ 6.4- میلی‌مول/مول تا 3.0- میلی‌مول/مول). به‌طور مشابه، کاهش مطلق HbA1c پس از 6 ماه برابر با 0.30% (3.3 میلی‌مول/مول) (95% CI؛ 0.52-% تا 0.08-%؛ 5.7- میلی‌مول/مول تا 0.9- میلی‌مول/مول؛ 12 مطالعه، 1457 شرکت‌کننده)، و پس از 12 ماه معادل 0.50% (5.4 میلی‌مول/مول) (95% CI؛ 0.55-% تا 0.45-%؛ 6.0- میلی‌مول/مول تا 4.9- میلی‌مول/مول؛ 1 مطالعه، 264 شرکت کننده) گزارش شد.
مطالعاتی که عوارض جانبی را اندازه‌گیری کردند، عموما متذکر شدند که هیچ آسیب خفیفی رخ نداده، و بروز هرگونه عارضه جانبی جدی در گروه‌های مداخله و کنترل مشابه بود. با این حال، عوارض جانبی درمان‌های پریودنتال در اکثر مطالعات مورد بررسی قرار نگرفتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.