هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که بداند هر درمانی (مثلا جراحی یا غیر جراحی) برای درمان اسوتروپی (esotropia) (چرخش چشم به داخل) که طی شش ماه اول زندگی در کودکان رخ می‌دهد، بهتر از درمان دیگری است یا خیر. این وضعیت اسوتروپی نوزادی نامیده می‌شود. تمام مطالعات مرتبط را جست‌وجو کردیم تا بتوانیم به این سوال پاسخ دهیم و دو مطالعه را یافتیم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
اسوتروپی نوزادی می‌تواند بر بینایی چشم، توانایی استفاده از دو چشم با هم (binocularity) تاثیر گذاشته و هم‌چنین یک مشکل زیبایی برای کودک یا والدین باشد. درمان شامل درمان‌های جراحی و غیر جراحی برای کاهش میزان چرخش چشم و بهبود دوچشمی است. دوچشمی توانایی تمرکز روی یک جسم با هر دو چشم و دیدن فقط یک تصویر است. این مرور به درمان‌های مختلف و زمان‌بندی هر درمان می‌پردازد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
دو مطالعه مرتبط را شناسایی کردیم که در مجموع 234 کودک را وارد کردند. یک مطالعه از آفریقای جنوبی (110 کودک) بود. کودکان تحت جراحی یا تزریق سم بوتولینوم (botulinum toxin) قرار گرفته، و به مدت شش ماه پیگیری شدند. سم بوتولینوم سمّی است که در مقادیر کم برای شل کردن عضلات از جمله عضلات چشم استفاده می‌شود. این مطالعه نشان داد که جراحی ممکن است در مقایسه با تزریق سم بوتولینوم، به همترازی بهتر چشم، با کمترین خطر، دست یابد. اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم، زیرا فقط یک مطالعه داشتیم، با تعداد کمی از کودکان، و مطالعه به خوبی طراحی یا انجام نشده بود.
مطالعه دیگر شامل 124 کودک در آلمان و هلند بود، که جراحی یک طرفه (یعنی فقط یک چشم) و دو طرفه (یعنی هر دو چشم) را مقایسه کرد. آنها دریافتند که هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت مهم در میزان چرخش چشم یا تعداد کودکانی که می‌توانند از هر دو چشم برای تمرکز روی یک شی بین این جراحی‌ها استفاده کنند، وجود ندارد. اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم، زیرا فقط یک مطالعه داشتیم، با تعداد کمی از کودکان، و مطالعه به خوبی طراحی یا انجام نشده بود.
پیام‌های کلیدی
این مرور اختلاف نظر را در مورد بهترین نوع جراحی، ارزش مداخلات غیر جراحی یا بهترین سن درمان، حل نمی‌کند، و نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتر را در این زمینه برجسته می‌کند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
متخصص اطلاعات به جست‌وجوی مطالعاتی پرداخت که تا 30 نوامبر 2021 منتشر شدند.
ریسشن‌های رکتوس داخلی ممکن است میزان بروز موفقیت درمان را در مقایسه با تزریق سم بوتولینوم به تنهایی افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. شواهدی مبنی بر تفاوت مهم بین جراحی دو طرفه و جراحی یک طرفه یافت نشد.
به دلیل ناکافی بودن شواهد، حل اختلاف نظرات در مورد نوع جراحی، مداخله غیر جراحی یا سن مداخله در این مرور امکان‌پذیر نبود. به منظور بهبود پایه شواهد برای مدیریت IE، به وضوح نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت خوب در این زمینه‌ها وجود دارد.
اسوتروپی نوزادی (infantile esotropia; IE) عبارت است از انحراف چشم به داخل. جنبه‌های مختلف مدیریت بالینی IE، عمدتا در مورد موثرترین نوع مداخله و سن مداخله، نامشخص است.
بررسی اثربخشی و زمان‌بندی مطلوب گزینه‌های درمانی جراحی و غیر جراحی برای IE به منظور بهبود همترازی چشم و دستیابی یا توسعه دید دوبینی تکی (binocular single vision).
به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ یک بانک اطلاعاتی دیگر، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم (نوامبر 2021). از هیچ محدودیت زبانی یا زمانی در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه هرگونه مداخله جراحی یا غیر جراحی در مدیریت بالینی IE پرداختند.
از متدولوژی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کرده و با استفاده از طبقه‌بندی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت مجموعه شواهد را برای شش پیامد درجه‌بندی کردیم.
دو مطالعه را با 234 کودک مبتلا به IE وارد کردیم. مطالعه اول 110 کودک (میانگین سنی 14.5 ± 26.9 ماه) را با شروع اسوتروپی پیش از شش ماهگی، و IE با زاویه بزرگ که به عنوان اسوتروپی ≥ 40 دیوپتر منشوری (prism diopter) تعریف شد، وارد کرد. مطالعه مذکور بین سال‌های 2015 و 2018 در یک بیمارستان مراقبت‌های سطح سوم (tertiary) در آفریقای جنوبی انجام شد. این مطالعه حداکثر سه تزریق سم بوتولینوم (botulinum toxin) را با مداخله جراحی ریسشن عضله رکتوس بیومدیال (bimedial rectus muscle recession) مقایسه کرد و کودکان به مدت شش ماه تحت نظر قرار گرفتند. محدودیت‌هایی در طراحی و اجرای مطالعه وجود داشت؛ خطر سوگیری (bias) یا بالا بود، یا نگرانی‌هایی برای بیشتر دامنه‌ها داشتیم.
جراحی در مقایسه با تزریق سم بوتولینوم ممکن است میزان بروز موفقیت درمان را افزایش دهد، که به عنوان اورتوفوری (orthophoria) یا اسوتروپی باقیمانده ≤ 10 دیوپتر منشوری تعریف شد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود (خطر نسبی (RR) موفقیت درمان: 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 2.77؛ 1 مطالعه، 101 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا 23 کودک با > 60 دیوپتر منشوری در خط پایه در بازوی جراحی نیز سم بوتولینوم را در زمان جراحی دریافت کردند تا پسرفت را افزایش دهد. شواهدی مبنی بر وجود تفاوت مهم بین جراحی و تزریق سم بوتولینوم برای اصلاح بیش از حد (> 10 دیوپتر منشوری) انحراف (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.37؛ 1 مطالعه، 101 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا مداخلات اضافی مورد نیاز (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.19؛ 1 مطالعه، 101 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ عارضه عمده‌ای در بازوی جراحی مشاهده نشد، در حالی که کودکان در بازوی سم بوتولینوم دچار عوارض مختلفی شدند، از جمله پتوز (ptosis) پارشیال گذرا در 9 کودک (16.7%)، انحراف عمودی گذرا در 3 کودک (5.6%) و اگزوتروپی (exotropia) متوالی در 13 کودک (24.1%). داده پیامد دیگری برای پیامدهای از پیش تعیین شده ما گزارش نشد.
مطالعه دوم 124 کودک را با شروع اسوتروپی پیش از یک سالگی در 12 بیمارستان دانشگاهی در آلمان و هلند مورد مطالعه قرار داد. این مداخله جراحی‌های ریسشن دوطرفه را با جراحی‌های ریسشن یک طرفه مقایسه کرده و کودکان را به مدت سه ماه پس از جراحی پیگیری کرد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت مهم بین جراحی‌های دو طرفه و یک طرفه با دید دو چشمی (تعداد با رویداد نامشخص، 0.35 = P) و تصحیح بیش از حد (RR برای ابتلا به اگزوتروپی: 1.09؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.63؛ 1 مطالعه، 118 شرکت‌کننده) وجود نداشت. انحراف عمودی گسسته (dissociated)، نیستاگموس نهفته (latent nystagmus)، یا هر دو، در 8% تا 21% از شرکت‌کنندگان مشاهده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.