آسیب به سیستم عصبی افراد می‌تواند باعث فقدان هماهنگی (دیسینرژی (dyssynergia)) میان مثانه (دتروسور (detrusor)) و عضله خروجی مثانه که به کنترل تخلیه ادرار کمک می‌کند (عضله اسفنکتر مجرای خارجی ادرار) شود. این عارضه اورولوژیک، دیسینرژی دتروسور-اسفنکتر (detrusor-sphincter dyssynergia; DSD) نامیده شده و بیشتر در افراد مبتلا به آسیب طناب نخاعی و مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis) دیده می‌شود. شل شدن ناکافی اسفنکتر هنگام انقباض برای دفع ادرار، از تخلیه موثر مثانه پیشگیری کرده و می‌تواند منجر به فشار بالای مثانه شود. افرادی که فشار مثانه آنها افزایش می‌یابد، در معرض خطر بیشتری برای عفونت مثانه و کلیه قرار دارند که می‌تواند منجر به آسیب کلیه و حتی نارسایی آن شود.
هدف درمان، کاهش این فشارها با بهبودی در تخلیه مناسب مثانه است. این امر را می‌توان با قرار دادن یک لوله نازک (کاتتر) در مجرای ادرار (یعنی لوله متصل به مثانه که از طریق آن ادرار از بدن خارج می‌شود) برای تخلیه مثانه به‌طور مرتب (کاتتریزاسیون متناوب)، استفاده از دارو، یا جراحی به دست آورد. به‌طور معمول، جراحی اولین مرحله درمان نیست، اما در صورتی که درمان‌های دیگر امکان‌پذیر یا عملی نباشند، باید گزینه‌های جراحی را در نظر گرفت. انواع مختلفی از درمان جراحی وجود دارد، اما درمان جراحی مطلوب برای این بیماری در بزرگسالان هنوز ناشناخته است. این سوال، محور اصلی این مرور است.
پنج کارآزمایی را پیدا کردیم که در مجموع شامل 199 نفر (با میانگین سنی 40 سال) مبتلا به DSD با علل مختلف بودند. یک کارآزمایی نشان داد یک پروسیجر جراحی که در آن برشی در اسفنکتر ایجاد می‌شود (اسفنکتروتومی (sphincterotomy)) در کاهش فشار مثانه بهتر از قرار دادن یک لوله نازک دائمی در مجرای ادرار (استنت مجرای ادرار) است، اما فقط پس از دو سال.
سم بوتولینوم A (یا BTX-A) سمّی است که به‌طور موضعی بر سیستم عصبی تاثیر می‌گذارد و ارتباط میان اعصاب و ماهیچه‌ها را مختل می‌کند. چهار کارآزمایی از تزریق سم بوتولینوم A برای تضعیف یا فلج کردن اسفنکتر استفاده کردند. این چهار کارآزمایی به‌طور جداگانه نشان دادند که در برخی از پیامدها، BTX-A موثرتر از دارونما (placebo)، لیدوکائین (lidocaine)، یا یک درمان همراه با دارو بود.
BTX-A در مقایسه با دارونما، در کاهش فشار مثانه قبل از دفع ادرار و حداکثر فشار مثانه پس از 30 روز موثرتر بود.
در مقایسه BTX-A با تزریق لیدوکائین، تخلیه مثانه در مدت هفت روز و 30 روز پس از تزریق سم بوتولینوم A بهبود یافت، با این حال، یک روز پس از تزریق اینطور نبود. تزریق سم بوتولینوم A بدون افزودن دارو (باکلوفن (baclofen)) نسبت به تزریق سم بوتولینوم A همراه با دارو احتمالا در افزایش توانایی کشش مثانه موثرتر بود. با این حال، کیفیت گزارش‌دهی این کارآزمایی ضعیف بود. تزریق این سم به مدت دو تا سه ماه موثر است و بنابراین نیاز به تزریق‌های مکرر دارد، در حالی که به نظر می‌رسد تاثیرات برش اسفنکتر حداقل برای دو سال باقی بمانند.
طبق نتایج دو کارآزمایی بالینی، مشاهده خون در ادرار پس از تزریق، به عنوان یک تاثیر نامطلوب و ناخواسته (عوارض جانبی) ناشی از تزریق این عامل گزارش شد. همچنین، ضعف عضلانی گزارش شد که ممکن است مربوط به دوز تزریقی BTX-A باشد.
به‌طور کلی، بر اساس نتایج به دست آمده از مطالعات کوچک با خطر سوگیری بالا، شواهدی با کیفیت محدود وجود دارد که تزریق BTX-A برخی از پیامدهای مرتبط با دینامیک مثانه و مجرای ادرار را در زمینه ذخیره و دفع ادرار، در مدت 30 روز پس از تزریق، بهبود می‌بخشد. با این حال، این مرور نشان داد که شواهد موجود برای شناسایی موثرترین درمان جراحی برای DSD کافی نیست.
نتایج حاصل از مطالعات کوچک با خطر سوگیری بالا، شواهدی را با کیفیت محدود شناسایی کرد که نشان می‌دهند تزریق داخل مجرای BTX-A، برخی از معیارهای اورودینامیک را پس از 30 روز در درمان انسداد عملکردی خروجی مثانه در بزرگسالان مبتلا به اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک بهبود می‌بخشد. ضرورت تزریق مجدد BTX-A یک اشکال مهم و قابل توجه است؛ بنابراین اسفنکتروتومی ممکن است گزینه درمانی موثرتری برای کاهش فشار مثانه در طولانی‌مدت باشد.
با این حال، به دلیل تعداد محدود کارآزمایی‌های واجد شرایط موجود، این مرور نتوانست شواهد محکمی را به نفع هیچ‌یک از گزینه‌های درمانی جراحی ارائه دهد. انجام RCTهای بیشتر، برای بررسی بهبود کیفیت زندگی و تاثیر دیگر گزینه‌های درمانی جراحی برای DSD ضروری است، چرا که چنین مطالعاتی وجود ندارند. RCTهای آتی که اثربخشی تزریق BTX-A را ارزیابی کنند، باید به عدم قطعیت در مورد دوز مطلوب و روش تزریق برای این نوع خاص از بیماری‌های اورولوژیکی نیز بپردازند.
شایع‌ترین نوع انسداد عملکردی خروجی مثانه در بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک (neurogenic bladder)، دیس‌سینرژی اسفنکتر دتروسور-اسفنکتر (detrusor-sphincter dyssynergia; DSD) است. ناتوانی در هماهنگی میان مثانه و عضله اسفنکتر مجرای خارجی ادرار (external urethral sphincter; EUS) در DSD می‌تواند منجر به تخلیه ناقص مثانه و فشار بالای مثانه شود که در نهایت به آسیب پیشرونده کلیه می‌انجامد.
ارزیابی اثربخشی درمان‌های جراحی مختلف برای درمان انسداد عملکردی خروجی مثانه (یعنی DSD) در بزرگسالان مبتلا به اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین را شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process، و جست‌وجوی دستی مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (جست‌وجو تا 20 فوریه 2014)، و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی که درمان جراحی DSD را در بزرگسالان مبتلا به اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک، با عدم درمان، دارونما (placebo)، درمان غیرجراحی، یا دیگر درمان‌های جراحی، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
پنج کارآزمایی (با مجموع 199 شرکت‌کننده، و میانگین سنی 40 سال) را وارد این مرور کردیم. بیماری‌های نورولوژیکی که باعث DSD می‌شوند، عبارت بودند از آسیب طناب نخاعی (spinal cord injury; SCI) ناشی از تروما، مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS)، یا ناهنجاری‌های مادرزادی.
یک کارآزمایی، جاگذاری پروتز استنت اسفنکتریک (sphincteric stent prosthesis) را با اسفنکتروتومی (sphincterotomy) مقایسه کرد. برای اندازه‌گیری‌های اورودینامیک (urodynamic)، نتایج مربوط به حجم باقی‌مانده ادرار پس از دفع ادرار (postvoid residual; PVR) و ظرفیت سیستومتری (cystometric) مثانه قطعی نبود و با مزایای پروتز استنت اسفنکتریک یا اسفنکتروتومی در مدت زمان سه، شش، 12 و 24 ماه هم‌سو و سازگار بود. همچنین نتایج برای حداکثر فشار دتروسور (P det.max ) در سه، شش و 12 ماه قطعی نبود؛ با این حال، دو سال پس از انجام اسفنکتروتومی، P det.max در مقایسه با استنت‌گذاری پائین‌تر گزارش شد (تفاوت میانگین (MD): 30- سانتی‌متر آب (cmH 2 O)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.99 تا 51.01).
چهار کارآزمایی، اثربخشی تزریق سم بوتولینوم A (یا BTX-A) را در EUS، به تنهایی یا در ترکیب با دیگر درمان‌ها، در نظر گرفتند. مقایسه‌کننده‌ها عبارت بودند از باکلوفن (baclofen) خوراکی، مسدود کننده آلفا، لیدوکائین (lidocaine) و دارونما. کارآزمایی‌های BTX-A همگی از نظر پروتکل‌ها متفاوت بودند، بنابراین متاآنالیز را انجام ندادیم. پس از 30 روز درمان، تزریق 100 واحد BTX-A (برند ®Botox) از راه پرینه در مقایسه با تزریق دارونما در بیماران مبتلا به MS منجر به افزایش حجم ادرار تخلیه‌شده (MD؛ 69 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 11.87 تا 126.13)، کاهش فشار دتروسور قبل از ادرار کردن (MD؛ 10- سانتی‌متر H 2 O؛ 95% CI؛ 17.62- تا 2.38-) و کاهش P det.max (MD؛ 14- سانتی‌متر H 2 O؛ 95% CI؛ 25.32- تا 2.68-) شد. نتایج به دست آمده برای PVR با استفاده از کاتتریزاسیون، فشار دتروسور پایه، حداکثر ظرفیت مثانه، حداکثر جریان ادرار، سازگاری مثانه در ظرفیت عملکردی مثانه، حداکثر فشار مجرای ادرار، و فشار برای بسته شدن مجرای ادرار در 30 روز قطعی نبوده و با مزایای تزریق BTX-A یا دارونما هم‌سو و سازگار بود. در شرکت‌کنندگان مبتلا به SCI، درمان با 200 واحد BTX-A ساخت چین که در هشت محل مختلف تزریق شد، منجر به سازگاری بهتر مثانه (MD؛ 7.5 میلی‌لیتر/سانتی‌متر H 2 O؛ 95% CI؛ 10.74- تا 4.26-) نسبت به شرکت‌کنندگانی شد که تزریق‌های مشابهی را همراه با افزودن باکلوفن خوراکی دریافت کردند. نتایج به دست آمده برای حداکثر سرعت جریان ادرار، حداکثر ظرفیت سیستومتری و حجم ادرار در هر دفع قطعی نبوده و با مزایای تزریق BTX-A یا تزریق BTX-A همراه با افزودن باکلوفن خوراکی هم‌سو و سازگار بود. با این حال، کیفیت پائین گزارش‌های این کارآزمایی باعث شد که ارتباط انطباق سازگاری مثانه را به عنوان یک معیار پیامد مناسب زیر سوال ببریم.
در شرکت‌کنندگان مبتلا به DSD به دلیل SCI ناشی از تروما، MS یا ناهنجاری‌های مادرزادی، نتایج به دست آمده برای PVR پس از یک روز قطعی نبوده و با مزایای تزریق 100 واحدی BTX-A (برند ®Botox) از راه پرینه یا تزریق لیدوکائین هم‌سو و سازگار بود. با این حال، در مدت هفت روز و 30 روز پس از تزریق BTX-A در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که تزریق لیدوکائین دریافت کردند، مقدار PVRها کاهش یافت (MD برابر با 163- و 158- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 308.65- تا 17.35- و 95% CI؛ 277.57- تا 39.03-). نتایج به دست آمده در یک ماه برای P det.max در مورد دفع ادرار، فعالیت EUS در الکترومیوگرافی، و حداکثر فشار مجرای ادرار قطعی نبوده و با مزایای تزریق BTX-A یا لیدوکائین هم‌سو و سازگار بود.
در نهایت، یک کارآزمایی کوچک شامل پنج مرد مبتلا به SCI، تزریق هفتگی BTX-A را با نرمال سالین به عنوان دارونما مقایسه کرد. مصرف دارونما در دو شرکت‌کننده‌ای که به درمان دارونما اختصاص داده شدند، هیچ تاثیری بر DSD نداشت. پارامترهای اورودینامیک آنها تا تزریق‌های بعدی با BTX-A به مدت سه هفته، با دوز یک بار در هفته، نسبت به مقادیر پایه، بدون تغییر باقی ماند. این تزریق‌های بعدی در سه شرکت‌کننده‌ای که به درمان BTX-A اختصاص یافتند، منجر به پاسخ‌های مشابهی شد. متاسفانه، در این گزارش هیچ داده‌ای در مورد درمان با دارونما ارائه نشد.
فقط کارآزمایی‌ای که اسفنکتروتومی را با جاگذاری استنت مقایسه کرد، اقدام به گزارش معیارهای پیامد مربوط به عملکرد کلیه و عوارض اورولوژیک مرتبط با DSD نمود. نتایج به دست آمده برای عملکرد کلیه در ماه‌های 12 و 24 و عوارض اورولوژیک مربوط به DSD در ماه‌های سه، شش، 12 و 24 قطعی نبوده و با مزایای پروتز استنت اسفنکتریک یا اسفنکتروتومی هم‌سو و سازگار بود.
عوارض جانبی گزارش‌شده عبارت بودند از هماچوری (haematuria) ناشی از تزریق سیستوسکوپی و ضعف عضلانی، که مورد دوم ممکن است مربوط به دوز مورد استفاده BTX-A باشد.
همه کارآزمایی‌ها دارای برخی کاستی‌های روش‌شناسی (methodology) بودند، بنابراین اطلاعات کافی برای قضاوت درباره خطر سوگیری (bias) در دسترس نبود. حداقل نیمی از کارآزمایی‌ها دارای خطر نامشخص سوگیری انتخاب و سوگیری گزارش‌دهی بودند. یک کارآزمایی دارای خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، و کارآزمایی دیگر دارای خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.