سوال مطالعه مروری
این موضوع را بررسی کردیم که شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر (شیر دوشیده شده مادر که از طریق لوله تغذیه یا گذاشتن شیر مادر درون دهان کودک داده می‌شود) به عنوان تسکین دهنده درد در نوزادان تازه متولد شده‌ای که تحت پروسیجرهای دردناک قرار می‌گیرند (مانند واکسیناسیون، خون‌گیری از پاشنه پا، نمونه‌گیری خون برای تست‌ها یا معاینه چشم) تا چه اندازه موثر است. پاسخ‌های درد نوزادان (مانند تغییرات در ضربان قلب، سطح اکسیژن، فشار خون، درصد زمان گریه، مدت گریه و غیره) توسط متخصصان مراقبت سلامت برای اندازه‌گیری میزان دردی که نوزادان تجربه می‌کنند، ارزیابی شدند.
پیشینه
شیردهی از پستان باعث تسکین درد نوزادانی می‌شود که تحت پروسیجرهای دردناک قرار می‌گیرند. دارو برای تسکین درد در پروسیجرهای دردناک بزرگ عموما تجویز می‌شود، اما ممکن است برای پروسیجرهای دردناک خفیف مانند نمونه‌گیری خون (خون‌گیری از پاشنه پا یا نمونه‌گیری از ورید) استفاده نشود. اشکال مختلفی از راهبردهای غیر دارویی وجود دارند که ممکن است برای کاهش درد نوزادان استفاده شوند، مانند در آغوش گرفتن، قنداق کردن، مکیدن پستانک یا مصرف محلول‌های شیرین (مانند سوکروز (sucrose) یا گلوکز). مطالعات مختلف انجام شده روی نوزادان نشان داده‌اند که شیردهی از پستان روش خوبی برای کاهش درد نوزاد هنگام انجام پروسیجرهای دردناک خفیف است. این مطالعات روی نوزادان ترم کامل انجام شده و نشان داده‌اند که شیردهی از پستان با کاهش مدت زمان گریه نوزادان و کاهش نمرات مختلف درد که برای نوزادان تایید شده، موثر است. شیر مادر که با سرنگ داده می‌شود، اثربخشی مشابهی را با شیردهی از پستان نشان نداده است. مطالعات بسیار معدودی در مورد نوزادان نارس انجام شده، بنابراین انجام مطالعات جدیدی لازم است تا مشخص شود که تغذیه تکمیلی با شیر مادر در این نوزادان کوچک در کاهش درد آنها موثر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
تا 1 آگوست 2022 متون علمی پزشکی را به‌طور کامل برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیر تسکین‌بخشی شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر را برای پروسیجرهای پزشکی خفیف در نوزادان متولد شده در دوره ترم کامل و نوزادان نارس مورد بررسی قرار دادند، فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم، زیرا آنها معتبرترین شواهد پزشکی را ارائه می‌دهند. در این مرور کاکرین 66 مطالعه را شناسایی کردیم که در کل حضور بیش از 6200 نوزاد را گزارش کردند. سی و شش مطالعه شیردهی از پستان، و 29 مطالعه تغذیه تکمیلی با شیر مادر را ارزیابی کردند، در حالی که یک مطالعه هر دو را با یکدیگر مقایسه کرد. در بیش از نیمی از مطالعات، تسکین درد حین انجام پروسیجر خون‌گیری از پاشنه انجام شد. در برخی دیگر، در طول واکسیناسیون، خون‌گیری از ورید یا سایر پروسیجرها ارائه شد. در این مطالعات از گروه‌های مقایسه‌ای مختلفی استفاده شد، برای مثال، دارونما (placebo)، عدم مداخله، در آغوش گرفتن توسط مادر، تماس پوست با پوست، حجم مشابه آب، پستانک، مراقبت‌های معمول، غلظت‌های مختلف سوکروز یا گلوکز، «facilitated tucking» (نگه داشتن نوزاد در یک موقعیت خمیده، بازوها چسبیده به بدن و دست‌ها طوری باشد که مکیدن به آسانی صورت بگیرد)، قنداق کردن، گرم کردن پاشنه پا، کرم بی‌حس کننده برای پوست، یا ترکیبی از اینها. این مطالعات از طیف گسترده‌ای از مقیاس‌های درد و همچنین تغییرات در ضربان قلب و فشار خون و مدت زمان گریه برای ارزیابی درد استفاده کردند.
منابع حمایت مالی مطالعه
طبق اطلاعات ارائه شده در گزارش‌ها، مطالعاتی که در مرور گنجانده شدند، از خارج تامین مالی نشدند.
نتایج کلیدی
نوزادان تازه متولد شده در گروه شیردهی از پستان نسبت به نوزادانی که هیچ مداخله‌ای را دریافت نکردند، ضربان قلب کمتر، مدت زمان کوتاه‌تر گریه، درصد کمتر زمان گریه و نمرات کمتر در مقیاس درد نوزادان و شیرخواران را نشان دادند. غلظت متوسط گلوکز/سوکروز ممکن است اثربخشی مشابه شیردهی از پستان داشته باشد. تغذیه تکمیلی با شیر مادر نتایج متفاوتی را به همراه داشت. مشخص شد که تغذیه تکمیلی با شیر مادر در مقایسه با مصرف آب، ضربان قلب بالا را کاهش داده و در مقایسه با دارونما (placebo)، مدت زمان گریه کمتری در پی داشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نسبتا مطمئن هستیم که شیردهی از پستان در مقایسه با عدم مداخله، درد ارزیابی شده را بر اساس ضربان قلب، مدت زمان گریه یا مقیاس معتبر درد، کاهش می‌دهد. تغذیه تکمیلی با شیر مادر برای پروسیجرهای دردناک ممکن است درد را در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما کاهش دهد.
با توجه به تعداد بالای گروه‌های مقایسه کننده، دیگر معیارهای درد در تعداد بسیار کمی از مطالعات ارزیابی شدند. اکثر مطالعات هیچ گونه تاثیرات ناخواسته یا مضر درمان را گزارش نکردند. مواردی که گزارش کردند، هیچ تاثیر ناخواسته یا مضر ناشی از درمان را در هیچ نوزادی شناسایی نکردند.
شواهدی با قطعیت متوسط/پائین نشان می‌دهد که شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر در مقایسه با عدم مداخله/تغییر موقعیت/در آغوش گرفتن یا دارونما یا مداخلات غیر دارویی، ممکن است درد نوزادانی را که تحت پروسیجرهای دردناک قرار می‌گیرند کاهش دهد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که غلظت متوسط (20% تا 33%) گلوکز/سوکروز در مقایسه با شیردهی از پستان ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش درد شود. اثربخشی شیر مادر برای پروسیجرهای دردناک باید در جمعیت نوزادان نارس مورد مطالعه قرار گیرد، زیرا در حال حاضر تعداد محدودی از مطالعات اثربخشی آن را در این جمعیت ارزیابی کرده‌اند.
درد در نوزاد با تغییرات رفتاری و فیزیولوژیکی حاد همراه است. درد تجمعی با موربیدیتی‌هایی از جمله پیامدهای منفی تکامل سیستم عصبی همراه است. مطالعات مختلف، کاهش تغییرات را در پارامترهای فیزیولوژیکی و اندازه‌گیری نمره درد به دنبال تجویز آنالژزیک پیشگیرانه در شرایطی که نوزاد دچار درد یا استرس می‌شود، نشان داده‌اند. برای آنالژزی از اقدامات غیر دارویی (مانند در آغوش گرفتن (holding)، قنداق کردن (swaddling) و شیردهی) و دارویی (مانند استامینوفن (acetaminophen)، سوکروز (sucrose) و اوپیوئیدها (opioids)) استفاده شده‌اند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2006 منتشر و در سال 2012 به‌روز شد.
هدف اولیه، ارزیابی اثربخشی شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر در کاهش درد پروسیجرال در نوزادان بود. هدف ثانویه، انجام آنالیزهای زیر گروه بر اساس نوع مداخله کنترل، سن بارداری و مقدار تغذیه تکمیلی از پستان بود.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (ICTRP؛ ISRCTN و clinicaltrials.gov) را در آگوست 2022 جست‌وجو کردیم؛ جست‌وجوها از سال 2011 به بعد محدود بودند. فهرست منابع همه مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهای مربوط به مقایسه شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر را در برابر عدم درمان/دیگر معیارها در نوزادان، در این مرور گنجاندیم. هم نوزادان ترم (سن جنینی ≥ 37 هفته تکمیل شده) و هم نوزادان نارس (سن جنینی کمتر از 37 هفته تکمیل شده) را تا حداکثر سن جنینی 44 هفته وارد کردیم. مطالعه می‌بایست نشانگرهای فیزیولوژیک درد یا نمرات درد معتبر را گزارش کرده باشند.
کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها را با استفاده از اطلاعات ارائه شده در مطالعات و با برقراری ارتباط شخصی با نویسندگان ارزیابی کردیم. داده‌های پیرامون پیامدهای مرتبط را استخراج کرده و اندازه تاثیرگذاری (effect size) درمان را تخمین زدیم و در قالب تفاوت میانگین (MD) گزارش کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
از 66 مطالعه وارد شده، 36 مطالعه تغذیه با شیر مادر، و 29 مطالعه تغذیه تکمیلی با شیر مادر را ارزیابی کردند؛ یک مطالعه نیز آنها را با یکدیگر مقایسه کرد. پروسیجرهای انجام شده در مطالعات عبارت بودند از: خون گیری از پاشنه پا (39)، سوراخ کردن ورید (venipuncture) (11)، واکسیناسیون عضلانی (نه)، معاینه چشم برای رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (چهار)، ساکشن (چهار) و برداشتن نوار چسب به عنوان پروسیجر (یک). ناهمگونی (heterogeneity) قابل‌توجهی در مداخله کنترل و معیارهای ارزیابی درد میان مطالعات وجود داشت. از آنجایی که بسیاری از مطالعات شامل چندین بازو با شیردهی از پستان/تغذیه تکمیلی با شیر مادر به عنوان مقایسه کننده اصلی بودند، قادر به سنتز همه مداخلات با هم نبودیم. مداخلات مجزا با شیردهی از پستان/تغذیه تکمیلی با شیر مادر مقایسه و گزارش شدند. تعداد مطالعات/شرکت‌کنندگانی که با یافته‌ها ارائه شدند، از آنالیزهای تجمعی گرفته نشدند (مثل کاری که معمولا در مرورهای کاکرین صورت می‌گیرد)، بلکه مجموع کل در هر مقایسه هستند.
به‌طور کلی، مطالعات وارد شده در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بودند، به جز برای ماسکه کردن مداخله و ارزیابی پیامد، که در آن نزدیک به یک سوم مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند.
شیردهی از پستان در برابر کنترل
شیردهی از پستان در مقایسه با در آغوش گرفتن توسط مادر، تماس پوست با پوست، تغذیه با شیر مادر با شیشه شیر، غلظت متوسط سوکروز/گلوکز (20% تا 33%) با تماس پوست با پوست، ممکن است افزایش ضربان قلب را کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین، 8 مطالعه، 784 شرکت‌کننده).
این مداخله در مقایسه با عدم مداخله، دراز کشیدن روی میز، تکان دادن، گرم کردن پاشنه پا، در آغوش گرفتن توسط مادر، تماس پوست با پوست، تغذیه با شیر مادر با شیشه شیر و غلظت متوسط گلوکز، به احتمال زیاد طول مدت گریه را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط، 16 مطالعه، 1866 شرکت‌کننده).
همچنین ممکن است درصد زمان گریه را در مقایسه با در آغوش گرفتن توسط مادر، تماس پوست با پوست، تغذیه با شیر مادر با شیشه شیر، غلظت متوسط سوکروز و غلظت متوسط سوکروز همراه با تماس پوست با پوست کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین، 4 مطالعه، 359 شرکت‌کننده).
شیردهی از پستان در مقایسه با عدم مداخله، در آغوش گرفتن توسط مادر، گرم کردن پاشنه پا، موسیقی، کرم EMLA، غلظت متوسط گلوکز، قنداق کردن، قنداق کردن و در آغوش گرفتن نوزاد، به احتمال زیاد نمره مقیاس درد نوزادان و شیرخواران (Neonatal Infant Pain Scale; NIPS) را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط، 12 مطالعه، 1432 شرکت‌کننده).
این نوع شیردهی ممکن است نمره سیستم کدگذاری صورت نوزادان (Neonatal Facial Coding System; NFCS) را در مقایسه با عدم مداخله، در آغوش گرفتن، پستانک و غلظت متوسط گلوکز کم کند (شواهد با قطعیت پائین، 2 مطالعه، 235 شرکت‌کننده).
همچنین ممکن است در مقایسه با تغییر موقعیت، در آغوش گرفتن یا دارونما (placebo)، نمره Douleur Aigue Nouveau-né (DAN) را کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین، 4 مطالعه، 709 شرکت‌کننده).
در اکثر مقایسه‌های دیگر، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه شیردهی از پستان و کنترل در هر یک از معیارهای پیامد وجود داشت.
تغذیه تکمیلی با شیر مادر در برابر کنترل
تغذیه تکمیلی با شیر مادر در مقایسه با مصرف آب یا عدم مداخله ممکن است افزایش ضربان قلب را کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین، 5 مطالعه، 336 شرکت‌کننده).
همچنین در مقایسه با تغییر وضعیت، ماساژ یا دارونما، احتمالا مدت زمان گریه را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط، 11 مطالعه، 1283 شرکت‌کننده).
این نوع تغذیه در مقایسه با دارونما یا گلیسین (glycine) موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درصد زمان گریه می‌شود (شواهد با قطعیت پائین، 1 مطالعه، 70 شرکت‌کننده).
همچنین در مقایسه با عدم مداخله، پستانک، غلظت متوسط سوکروز، قطره‌های چشمی، لمس ملایم و آرام صحبت کردن، و بوی شیر مادر و آرام صحبت کردن منجر به ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نمره NIPS می‌شود (شواهد با قطعیت پائین، 3 مطالعه، 291 شركت‌كننده).
این نوع تغذیه همچنین ممکن است نمره NFCS را در مقایسه با گلیسین کاهش دهد (شواهد کلی با قطعیت پائین، 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده). نمرات DAN در مقایسه با ماساژ و آب کمتر بودند؛ در مقایسه با عدم مداخله، EMLA و غلظت متوسط سوکروز تفاوتی نداشت؛ و در مقایسه با تکان دادن یا پستانک بالاتر بود (شواهد با قطعیت پائین، 2 مطالعه، 224 شرکت‌کننده).
با توجه به تعداد بالای مداخلات مقایسه کننده، دیگر معیارهای درد در تعداد بسیار کمی از مطالعات در هر دو مقایسه مورد ارزیابی قرار گرفت که شواهدی را با قطعیت پائین نشان می‌دهد.
اکثر مطالعات با توجه به ماهیت خوش‌خیم مداخله، عوارض جانبی را گزارش نکردند. مطالعاتی که بروز عوارض جانبی را گزارش کردند، هیچ موردی را در شرکتکنندگان مشاهده نکردند.
آنالیز زیر گروه به دلیل کم بودن تعداد مطالعات انجام نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.