سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از باد کردن طولانی‌مدت (یا پایدار) ریه (به مدت بیشتر از 1 ثانیه) نسبت به باد کردن استاندارد (1 ثانیه و کمتر)، بقا و سایر پیامدهای مهم را میان کودکان تازه به دنیا آمده‌ای که در زمان زایمان پروسه احیا را دریافت می‌کنند، بهبود می‌بخشد؟
پیشینه
هنگام تولد، ریه‌ها سرشار از مایع هستند که باید توسط هوا جایگزین شود تا نوزادان به درستی تنفس کنند. برخی کودکان دچار مشکل در تثبیت تنفس موثر در زمان تولد هستند، و یک مورد از هر 20 تا 30 نوزاد برای برطرف کردن این مشکل، نیازمند کمک می‌شوند. از دستگاه‌های متعددی برای کمک به آغاز تنفس عادی در نوزادان استفاده می‌شوند. بعضی از این دستگاه‌ها به مراقبان اجازه می‌دهند تا باد کردن‌های طولانی (یا پایدار) را اعمال کنند. این باد کردن‌های پایدار ممکن است به باد شدن ریه‌ها کمک کرده و احتمالا ریه‌ها را بهتر از زمانی که به کار گرفته نشوند، باد کرده نگه می‌دارند.
ویژگی‌های مطالعه
تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به سوال مطالعه مروری گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 10 مطالعه رایافتیم که 1467 نوزاد را وارد کردند. در همه مطالعات، نوزادان پیش از تاریخ مقرر به دنیا آمده بودند (از هفته 23 تا 36 سن بارداری). باد کردن پایدار بین 15 و 20 ثانیه در فشار بین 20 و 30 سانتی‌متر آب (cmH2O) به‌طول انجامید. اغلب مطالعات، یک مورد باد کردن پایدار اضافی یا بیشتر را در موارد پاسخ بالینی ضعیف، برای مثال ضربان قلب پائین مداوم، فراهم کردند. ما یک مطالعه را (که فقط شامل 9 نوزاد بود) به‌صورت جداگانه تجزیهوتحلیل کردیم، زیرا پژوهشگران آن، استفاده از باد کردن‌های پایدار یا استاندارد را با فشردن قفسه سینه، یک مداخله اضافی که می‌تواند به نوزادان در شروع تنفس طبیعی کمک کند، ترکیب کرده بودند.
نتایج کلیدی
مطالعات وارد شده هیچ تفاوت مهمی را از نظر مرگومیر، میزان نیاز به لوله‌گذاری در طول سه روز نخست زندگی، یا بیماری ریوی مزمن میان کودکانی که باد کردن‌های پایدار را در برابر استاندارد دریافت کردند، نشان ندادند. نوزادانی که باد کردن پایدار را در زمان تولد گرفتند، ممکن است روزهای کمتری را با ونتیلاسیون مکانیکی سپری کنند. نتایج چندین مطالعه در حال انجام می‌توانند به ما کمک کنند تا تعیین کنیم باد کردن‌های پایدار مفید هستند یا مضر. در حال حاضر نمی‌توانیم تفاوت‌های کوچک تا متوسط موجود را بین دو روش درمانی رد کنیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد، پائین تا متوسط بود، چرا که فقط تعداد اندکی از مطالعات این مداخله را بررسی کردند، کودکان اندکی در این مطالعات وارد شدند؛ و بعضی از مطالعات می‌توانستند طراحی بهتری داشته باشند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن مطالعاتی که تا اپریل 2019 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
متاآنالیزی که در نه مطالعه انجام دادیم، نشان می‌دهد باد کردن پایدار ریه بدون فشرده‌سازی قفسه سینه برای کاهش مورتالیتی در اتاق زایمان (شواهد با کیفیت پائین - GRADE) یا هنگام بستری در بیمارستان (شواهد با کیفیت متوسط - GRADE)، که جزو پیامدهای اولیه این مرور بودند، بهتر از ونتیلاسیون متناوب نبود. با این حال، بزرگترین مطالعه تکی، که به‌خوبی انجام شده و بیشترین تعداد نوزادان ثبت‌نام شده را داشت، به دلیل میزان بالای مرگومیر در گروه باد کردن پایدار در همان ابتدای مطالعه متوقف شد. زمانی که پیامدهای ثانویه را، مانند میزان لوله‌گذاری، میزان یا مدت زمان نیاز به حمایت تنفسی، یا دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) در نظر گرفتیم، شواهدی را از مزیت باد کردن پایدار بیش از ونتیلاسیون متناوب نیافتیم (شواهد با کیفیت متوسط - GRADE). مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی در گروه SLI کوتاه‌تر بود (شواهد با کیفیت پائین - GRADE)؛ این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا می‌تواند به‌جای مداخله، با ویژگی‌های مطالعه تحت تاثیر قرار بگیرد. بر اساس شواهد حاصل از مرور ما، هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده از باد کردن پایدار ریه وجود ندارد.
ریه‌های نوزادان در زمان تولد، پر از مایع است. برای آن‌که نوزادان دوره گذر (transition) موفقی داشته باشند، این مایع باید با هوا جایگزین شود تا تبادل گاز امکان‌پذیر شود. برخی از نوزادان در زمان تولد تنفس ناکافی دارند و به وسیله ونتیلاسیون فشار مثبت (positive pressure ventilation; PPV) احیا می‌شوند. باد شدن (inflation) بلند‌مدت (پایدار) در ابتدای PPV می‌تواند به تخلیه مایعات ریه کمک کرده و حجم گاز را درون ریه‌ها تثبیت کند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های باد کردن اولیه و پایدار ریه (sustained lung inflation; SLI) (به مدت بیشتر از 1 ثانیه) در برابر باد کردن‌های استاندارد (1 ثانیه و کمتر) در نوزادان تازه متولد‌شده‌ای که توسط PPV متناوب، احیا را دریافت می‌کنند.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مروری نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 3؛ 2019)، MEDLINE via PubMed (1966 تا 1 اپریل 2019)، Embase (1980 تا 1 اپریل 2019)، و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 تا 1 اپریل 2019) استفاده کردیم. ما هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها که به مقایسه باد کردن اولیه پایدار ریه (SLI) در برابر باد کردن‌های استاندارد در نوزادانی پرداختند که در زمان تولد به کمک PPV، احیا دریافت کردند.
کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده را با استفاده از معیار گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌دهی مراقبت (Effective Practice and Organisation of Care Group; EPOC) در کاکرین (ارزیابی تصادفی‌سازی، کورسازی، از دست رفتن پیگیری (loss to follow-up) و بررسی داده‌های پیامد) ارزیابی کردیم. اثرات درمان را با استفاده از یک مدل اثر ثابت با خطر نسبی (RR) برای داده‌های طبقه‌بندی شده (categorical)، و میانگین انحراف معیار (SD)، و تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD) را برای داده‌های پیوسته، برآورد کردیم. ما از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
ده کارآزمایی که 1467 نوزاد را وارد کردند، معیارهای ورود ما را به مطالعه داشتند. محققان در نه کارآزمایی (1458 نوزاد)، باد کردن پایدار را بدون فشردن قفسه سینه تجویز کردند. استفاده از باد کردن پایدار، هیچ تاثیری بر پیامدهای اولیه این مرور نداشت: مرگومیر در اتاق زایمان (RR معمول: 2.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 63.40؛ I² کاربردی نبود)؛ RD معمول: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه، 479 شرکت‌کننده)؛ و مرگومیر حین بستری در بیمارستان (RR معمول: 1.09؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.43؛ I² =42%؛ RD معمول: 0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.04؛ I² = 24%؛ 9 مطالعه، 1458 شرکت‌کننده). کیفیت شواهد برای مرگومیر در اتاق زایمان، پائین بود زیرا محدودیت‌هایی در طراحی مطالعه و عدم دقت در تخمین‌ها وجود داشت (فقط یک مورد مرگومیر در طول مطالعات ثبت شد). برای مرگومیر پیش از ترخیص، کیفیت شواهد در سطح متوسطی قرار داشتند: در پیگیری طولانی‌تر، مرگ‌ومیرهای بیشتری وجود داشت (143 = n) اما محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه باقی ماندند. میان پیامدهای ثانویه، مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در گروه SLI کوتاه‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 5.37- روز؛ 95% CI؛ 6.31- تا 4.43-؛ I² = 95%؛ 5 مطالعه؛ 524 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ناهمگونی، اهمیت آماری، و اندازه تاثیرات این پیامد، عمدتا تحت تاثیر یک مطالعه واحد با خطر بالای سوگیری، قرار داشت: هنگامی که این مطالعه از تجزیهوتحلیل حذف شد، اندازه این تاثیر کاهش یافت (MD؛ 1.71- روز؛ 95% CI؛ 3.04- تا 0.39-؛ I² = 0%). نتایج هیچ تفاوتی را در هر‌یک از پیامدهای ثانویه دیگر نشان ندادند (مانند خطر لوله‌گذاری داخل نای (endotracheal intubation) خارج از اتاق زایمان تا 72 ساعت پس از تولد (RR معمول: 0.91؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.04؛ I² =65%؛ 5 مطالعه؛ 811 شرکت‌کننده)؛ خطر تجویز سورفکتانت طی بستری در بیمارستان (RR معمول: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.08؛ I² = 0%؛ 9 مطالعه؛ 1458 شرکت‌کننده)؛ خطر ابتلا به بیماری ریوی مزمن (RR معمول: 0.99؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.18؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 735 شرکت‌کننده)؛ پنوموتوراکس (pneumothorax) (RR معمول: 0.89؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.40؛ I² = 34%؛ 8 مطالعه، 1377 نوزاد)؛ یا خطر مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus) که نیازمند درمان دارویی باشد (RR معمول: 0.99؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.12؛ I² = 48%؛ 7 مطالعه، 1127 نوزاد). کیفیت شواهد برای این پیامدهای ثانویه، متوسط بود (محدودیت‌ها در طراحی مطالعه - GRADE) به جز برای پنوموتوراکس (کیفیت پائین: محدودیت‌ها در طراحی مطالعه و عدم دقت تخمین‌ها - GRADE). برای مقایسه استفاده از باد کردن پایدار اولیه در برابر باد کردن استاندارد در احیای نوزادان با فشردن قفسه سینه، نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم زیرا فقط یک کارآزمایی را برای ورود به این مرور (یک مطالعه پایلوت با 9 نوزاد پره‌ترم) شناسایی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.