سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر مصرف اوپیوئیدها را بر درد و عملکرد میان افراد مبتلا به کمردرد مزمن (chronic low-back pain; CLBP) مرور کردیم.
پیشینه
اپیوئیدها مسکّن‌هایی هستند که روی سیستم عصبی مرکزی اثر می‌گذارند. افراد مبتلا به کمردرد (LBP) از این داروها برای تسکین درد استفاده می‌کنند. ما بررسی کردیم که استفاده از اوپیوئیدها به مدت حداقل چهار هفته بهتر از دیگر درمان‌های CLBP است یا بدتر.
ویژگی‌‌های مطالعه
کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده را تا اکتبر 2012 جست‌وجو کردیم. ما پانزده کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 5540 شرکت‌کننده بوده و اوپیوئیدها را با دارونما (placebo) (داروهای ساختگی) یا دیگر داروهایی که برای LBP استفاده شدند، مقایسه کردند. اکثر افرادی که در این کارآزمایی‌ها شرکت کردند، 40 تا 50 سال سن داشته و همگی حداقل درد متوسط را در ناحیه کمر گزارش کردند. زنان در کارآزمایی‌ها نسبتی کمی بالاتر را تشکیل دادند. اکثر کارآزمایی‌ها در طول سه ماه بیماران را دنبال کرده و توسط صنعت داروسازی حمایت شدند.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، افرادی که اوپیوئیدها را دریافت کردند، در مقایسه با دارونما، تسکین درد بیشتری را گزارش کرده و در کوتاه‌مدت در انجام فعالیت‌های روزانه خود با مشکل کمتری روبه‌رو بودند. با این حال، اطلاعات کمی در مورد مزایای اوپیوئیدها بر اساس معیارهای عینی عملکرد فیزیکی وجود دارد. ما هیچ اطلاعاتی از کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده برای حمایت از اثربخشی و بی‌خطری مصرف اوپیوئیدها به مدت بیش از چهار ماه نداریم. علاوه بر این، متون علمی فعلی این موضوع را تایید نمی‌کنند که اپیوئیدها نسبت به دیگر گروه‌های ضددرد برای LBP، مانند داروهای ضدالتهاب یا ضدافسردگی، موثرتر هستند.
این مرور تا حدی از اثربخشی چندین اوپیوئید برای تسکین درد CLBP و بهبودی در عملکرد در کوتاه‌مدت پشتیبانی می‌کند. با این حال، اثربخشی تجویز این داروها برای استفاده طولانی‌مدت ناشناخته بوده و باید احتمال عوارض جانبی جدی، عوارض، و افزایش خطر سوء استفاده، سوء مصرف، اعتیاد، مصرف بیش از حد، و مرگ‌ومیر را در نظر گرفت.
همانطور که انتظار می‌رود، عوارض جانبی با اوپیوئیدها شایع‌تر هستند، اما با مصرف کوتاه‌مدت تهدید کننده زندگی نیستند. داده‌های ناکافی مانع از نتیجه‌گیری در مورد مشخصات عوارض جانبی اوپیوئیدها در مقابل دیگر انواع مسکّن‌ها (به عنوان مثال، داروهای ضدافسردگی یا ضدالتهاب) شدند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در این مرور میان «بسیار پائین» و «متوسط» متغیر بود. نتایج مرور باید با احتیاط تفسیر شوند و ممکن است در همه شرایط بالینی مناسب نباشند. انجام کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده و با کیفیت بالا برای پرداختن به خطرات و مزایای طولانی‌مدت (ماه‌ها تا سال‌ها) ناشی از مصرف اوپیوئیدها در CLBP، اثربخشی نسبی آنها در مقایسه با دیگر درمان‌ها، و درک بهتر از اینکه کدام دسته از افراد ممکن است از این نوع مداخله سود بیشتری ببرند، مورد نیاز است.
شواهدی ( کیفیت بسیار پائین تا متوسط ) برای اثربخشی کوتاه‌مدت (هم برای درد و هم برای عملکرد) اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما در درمان CLBP وجود دارد. کارآزمایی‌های بسیار کمی که اپیوئیدها را با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) یا داروهای ضدافسردگی مقایسه کردند، هیچ تفاوتی را از نظر درد و عملکرد نشان ندادند. شروع یک کارآزمایی با محوریت مصرف اوپیوئیدها در مدیریت طولانی‌مدت کمردرد مزمن باید با احتیاط بالا انجام شود، به ویژه پس از ارزیابی جامع خطرات احتمالی. هیچ RCT انجام شده‌ای با دارونما وجود ندارد که از اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان طولانی‌مدت با اوپیوئیدها در درمان CLBP پشتیبانی کند.
استفاده از اوپیوئیدها (opioids) در مدیریت بالینی طولانی‌مدت کمردرد مزمن (chronic low-back pain; CLBP) به‌طور چشمگیری افزایش یافته است. با وجود این روند، مزایا و خطرات این داروها همچنان نامشخص باقی مانده است. این مرور، یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2007 منتشر شد.
تعیین اثربخشی اوپیوئیدها در بزرگسالان مبتلا به CLBP.
از ژانویه 2006 تا اکتبر 2012، پایگاه ثبت تخصصی گروه کمر در کاکرین؛ CENTRAL؛ CINAHL و PsycINFO؛ MEDLINE، و EMBASE را به صورت الکترونیکی جست‌وجو کردیم. فهرست منابع این کارآزمایی‌ها و دیگر مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن کارآزمایی‌های بالقوه بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از اپیوئیدها (به صورت تک درمانی (monotherapy) یا همراه با دیگر درمان‌ها) را در بزرگسالان مبتلا به CLBP که حداقل چهار هفته طول کشید، ارزیابی کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که اوپیوئیدهای غیرتزریقی را با دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌ها مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را کنار گذاشتیم که فقط اوپیوئیدهای مختلف را مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌ها را بر اساس یک فرم از پیش طراحی شده استخراج کردند. نتایج را با استفاده از Review Manager (RevMan) 5.2 جمع‌آوری کردیم. در مورد پیامدهای درد و عملکرد با استفاده از تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) یا خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (95% CI) گزارش دادیم. از تفاوت خطر (risk difference) مطلق با 95% CI آن برای گزارش عوارض جانبی استفاده کردیم.
تعداد 15 کارآزمایی (5540 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. ترامادول (tramadol) در پنج کارآزمایی (1378 شرکت‌کننده) مورد بررسی قرار گرفت؛ مشخص شد که از دارونما برای درد (SMD؛ 0.55-؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.44-، شواهد با کیفیت پائین ) و عملکرد (SMD؛ 0.18-؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.07-؛ شواهد با کیفیت متوسط ) بهتر ظاهر شد. بوپرنورفین ترانس‌درمال (transdermal buprenorphine) در مقایسه با دارونما (دو کارآزمایی، 653 شرکت‌کننده) ممکن است تفاوت کمی را برای درد (SMD؛ 2.47-؛ 95% CI؛ 2.69- تا 2.25-، شواهد با کیفیت بسیار پائین ) ایجاد کند، اما تفاوتی را برای عملکرد (SMD؛ 0.14-؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.25؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) بر جای نمی‌گذارد. اوپیوئیدها قوی (مورفین، هیدرومورفون، اکسی‌کدون، اکسی‌مورفون و تاپنتادول)، که در شش کارآزمایی (1887 شرکت‌کننده) مورد بررسی قرار گرفتند، از نظر درد (SMD؛ 0.43-؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.33-؛ شواهد با کیفیت متوسط ) و عملکرد (SMD؛ 0.26-؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.15-؛ شواهد با کیفیت متوسط ) بهتر از دارونما بودند. یک کارآزمایی (1583 شرکت‌کننده) نشان داد که ترامادول ممکن است تفاوت کمی در مقایسه با سلکوکسیب (celecoxib) (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.90؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) برای تسکین درد داشته باشد. دو کارآزمایی (272 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را میان اوپیوئیدها و ضدافسردگی‌ها برای درد (SMD؛ 0.21؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.45؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، یا عملکرد (SMD؛ 0.11-؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.42؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) نشان ندادند. کارآزمایی‌های واردشده در این مرور، نرخ بالایی از خروج بیماران از مطالعه داشتند، طول دوره کوتاهی داشته، و قابلیت تفسیر محدودی را از بهبودی در عملکرد نشان دادند. آنها بروز هیچ گونه عوارض جانبی جدی، خطرات (اعتیاد یا مصرف بیش از حد)، یا عوارض (آپنه خواب، حساسیت شدید نسبت به درد (hyperalgesia) ناشی از اوپیوئیدها، هیپوگنادیسم (hypogonadism)) را گزارش نکردند. به‌طور کلی، اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله برای درد در حد متوسط و برای عملکرد، اندک بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.