پیشینه
سوء رفتار از سوی شریک جنسی (خشونت خانگی) در سراسر دنیا شایع است. این خشونت انواع سوء رفتارهای فیزیکی، عاطفی و جنسی؛ تهدیدها؛ عدم حمایت مالی؛ ایجاد جراحت و آسیب؛ و مسائل فیزیکی و عاطفی بلند-مدت مرتبط با سلامت را در بر می‌گیرد. ارائه حمایت (advocacy) (حمایت فعال از سوی افراد آموزش‌دیده) ممکن است به زنان در تدوین برنامه‌های بی‌خطری (safety)، مواجهه با سوء رفتار، و دسترسی به منابع اجتماع کمک کند.
شواهد موجود درباره اثرات حمایت به برنامه‌ریزی و ارائه خدمت کمک خواهد کرد.
روش انجام
تا اپریل 2015 متون علمی را در سراسر جهان برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که حمایت از زنان مورد آزار و اذیت را با عدم-مراقبت یا مراقبت معمول مقایسه کردند، تا بفهمیم ارائه حمایت بی‌خطر و موثر است یا خیر. تعداد 13 کارآزمایی انجام شده را در چندین کشور یافتیم، که شامل 2141 زن از گروه‌های قومیتی مختلف، 15 تا 65 سال و اغلب فقیر بودند.
مطالعات از نظر مدت زمان دریافت حمایت (30 دقیقه تا 80 ساعت) و کارکنان شرکت‌کننده (دانشجویان، پرستاران، افراد حرفه‌ای، روان‌شناسان، مددکاران اجتماعی، کارکنان سلامت جامعه، مادران در کلینیک‌های دوران بارداری، محققان) متفاوت بودند. یازده مورد سوء استفاده، شش مورد کیفیت زندگی، و شش مورد افسردگی را اندازه‌گیری کردند. سه مطالعه به بررسی حمایت به همراه کمک روان‌پزشکی پرداختند. اکثر مطالعات برای مدت حداقل یک سال زنان را پیگیری کردند.
مطالعات زنان را از مراکز مراقبت سلامت، پناهگاه‌ها/پناهگاه‌های خشونت خانگی و مراکز اجتماعی وارد کردند. حمایت مقطعی (حداکثر تا 12 ساعت) در مراکز مراقبت سلامت، و حمایت ویژه (بیشتر از 12 ساعت) در دیگر مراکز شایع‌تر بود.
پیامدهای کلیدی
کیفیت شواهد
پنج مطالعه دارای اشکالاتی در طراحی بودند که خطر بالای سوگیری را در نتایج آنها وارد کردند، در حالی که پنج مطالعه دارای خطر متوسط و سه مطالعه دارای خطر پائین بودند.
سوء استفاده جسمانی
پس از یک سال، حمایت مقطعی در دو مطالعه مراقبت سلامت با کیفیت متوسط یا در یک مطالعه اجتماع با خطر پائین سوگیری تاثیری را نشان نداد، اما در مطالعه مراقبت‌های پیش از زایمان، سوء استفاده خفیف را کاهش داد (خطر پائین سوگیری). یک مطالعه دیگر پیش از زایمان نشان داد که بلافاصله پس از ارائه حمایت مقطعی، سوء استفاده کاهش می‌یابد (اگر از هشت زن حمایت شود، احتمالا یک زن منفعت می‌برد)، اما زنان هم‌چنین برای افسردگی تحت درمان قرار گرفتند، که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد. دو مطالعه شواهد ضعیفی را به دست آوردند مبنی بر اینکه حمایت ویژه، سوء رفتار فیزیکی را تا دو سال پس از مداخله کاهش می‌دهد (یک زن از هر هشت زن احتمالا از مداخله منفعت می‌برد).
سوء استفاده جنسی
چهار مطالعه نتوانستند فواید حاصل از حمایت را برای سوء رفتار جنسی نشان دهند.
سوء استفاده عاطفی
یک مطالعه مراقبت‌های پیش از زایمان (خطر پائین سوگیری) کاهش سوء استفاده عاطفی را در 12 ماه پس از ارائه حمایت گزارش کرد.
افسردگی
ارائه حمایت مقطعی از افسردگی در زنان بد-سرپرست که به مراکز خدمات مراقبت سلامت مراجعه می‌کنند و زنان باردار بلافاصله پس از دریافت حمایت پیشگیری می‌کند (یک زن از هر چهار تا هشت زن درمان‌شده احتمالا منفعت می‌برد). حمایت ویژه، افسردگی را در زنان اسکان‌داده شده در پناهگاه‌ها که تا 12 و 24 ماه پس از مداخله پیگیری شدند، کاهش نداد. شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین بیشتر از مطالعاتی با خطر پائین سوگیری به دست آمد.
کیفیت زندگی
سه کارآزمایی از ارائه حمایت مقطعی هیچ فایده‌ای را برای کیفیت زندگی پیدا نکردند. حمایت ویژه در دو مطالعه به اجرا درآمده در محیط پناهگاه‌های ویژه زنان خشونت‌دیده خانگی، فواید ضعیفی را نشان داد. یک مطالعه انجام‌شده در مراکز مراقبت‌های اولیه (با خطر بالای سوگیری) افزایش انگیزه افراد را برای انجام وظایف روزانه بلافاصله پس از حمایت نشان داد.
مرگ‌ومیرها
دو زن جان خود را از دست داده بودند: یکی از آنها توسط شریک جنسی خود به قتل رسیده بود و دیگری خودکشی کرده بود. با وجود این، محققین بروز این مرگ‌ها را به مطالعات صورت‌گرفته منتسب نکردند.
نتیجه‌گیری‌ها
حمایت ویژه ممکن است زندگی روزمره زنان اسکان داده شده را در پناهگاه‌های ویژه زنان خشونت‌دیده خانگی در کوتاه‌مدت بهبود بخشیده و سوء رفتار فیزیکی را تا یک الی دو سال پس از مداخله کاهش دهد. هیچ شواهد بارزی مبنی بر اینکه دریافت حمایت ویژه سوء رفتار جنسی، عاطفی یا سوء رفتار کلی را کاهش داده یا موجب بهبود سلامت روان زنان می‌شود، وجود ندارد. مشخص نیست که حمایت مقطعی (بیشتر در مراکز مراقبت سلامت انجام می‌شود) موثر است یا خیر، اگرچه ممکن است مزایای کوتاه-مدت سلامت روانی را به همراه داشته و سوء استفاده را کاهش دهد، به ویژه در زنان باردار و کسانی که از سوء استفاده کمتر شدید رنج می‌برند.
نتایج چندین مطالعه را به دلیل طراحی ضعیف مطالعه، دارای سوگیری در نظر گرفتیم. سازگاری کمی بین مطالعات وجود داشت، و بین مقدار حمایت صورت‌گرفته، نوع مزایای اندازه‌گیری شده، و طول دوره‌های پیگیری تنوع وجود داشت. در نتیجه، ترکیب نتایج آنها دشوار بود، و نمی‌توانیم مطمئن باشیم که مداخلات حمایتی چقدر به نفع زنان است یا تاثیر نوع حمایت، مکانی که حمایت در آنجا ارائه شده، یا شدت آزاری را که توسط زنان دریافت‌کننده مداخله تجربه شده، بسنجیم.
نتایج حاکی از وجود پاره‌ای فواید به نفع دریافت حمایت است. با وجود این، بیشتر مطالعات از قدرت کافی بهره‌مند نبودند. ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی قابل‌توجه، مانع از تجمیع کارآزمایی‌ها بود. بنابراین درباره گستره فواید، اثر شدت سوء‌رفتار و محیط، عدم اطمینان وجود دارد.
بر اساس شواهد مرور شده، حمایت ویژه ممکن است کیفیت زندگی کوتاه-مدت را بهبود بخشیده و سوء استفاده فیزیکی را یک تا دو سال پس از ارائه مداخله برای زنانی که از پناهگاه‌های خشونت خانگی وارد شدند، کاهش دهد. حمایت مقطعی ممکن است مزایای کوتاه-مدت سلامت روانی به همراه داشته و سوء استفاده را کاهش دهد، به ویژه در زنان باردار و برای سوء استفاده کمتر شدید.
سوء رفتار (abuse) شریک جنسی صمیمی که در سراسر دنیا شایع است، به سلامت کوتاه-مدت و طولانی-مدت جسمانی، روانی، و عاطفی بازماندگان و کودکان آسیب می‌رساند. حمایت (advocacy) ممکن است به کاهش سوء رفتار، توانمندسازی زنان برای بهبود موقعیت خود از طریق ارائه خدمات مشاوره غیر-رسمی و حمایت برای برنامه‌ریزی بی‌خطری (safety) و افزایش دسترسی به خدمات متفاوت کمک کند. حمایت ممکن است یک خدمت مستقل، پذیرش ارجاع‌های صورت‌گرفته از سوی ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت، یا قسمتی از یک مداخله چند-عاملی (و احتمالا چند-سازمانی) باشد که از سوی ارائه‌دهندگان خدمت یا سایرین صورت می‌گیرد.
ارزیابی اثرات مداخلات حمایتی در داخل یا خارج از محیط‌های ارائه خدمات مراقبت سلامت، در زنانی که مورد سوء رفتار از سوی همسر قرار می‌گیرند.
در اپریل سال 2015، در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ EMBASE و 10 بانک اطلاعاتی دیگر به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین در WHO ICTRP؛ mRCT و شبکه تحقیقات بالینی انگلستان (UK Clinical Research Network; UKCRN) به جست‌وجو پرداخته و وب‌سایت‌های مرتبط و فهرست منابع را با استنادیابی رو به جلو در مطالعات وارد شده بررسی کردیم. برای یافتن مطالعات مروری اصیل، شش ژورنال کلیدی را در این زمینه به صورت دستی جست‌وجو کردیم. از سوی دیگر، با نویسندگان اول مقالات واجد شرایط و کارشناسان مرتبط با حوزه پژوهش تماس برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که مداخلات حمایتی را برای زنان با تجربه آزار از شریک صمیمی، با عدم-مداخله یا مراقبت معمول مقایسه کردند (اگر حمایت ارائه شده حداقل بود و کمتر از 20% از زنان آن را دریافت کردند).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. برای دستیابی به اطلاعات گمشده مورد نیاز برای محاسبه آمار برای این مطالعه با نویسندگان تماس گرفتیم و به دنبال عوارض جانبی بودیم.
تعداد 13 کارآزمایی را شامل 2141 شرکت‌کننده 65-15 سال که اغلب دارای وضعیت اجتماعی‌اقتصادی پائین بودند، وارد مطالعه مروری کردیم.
مطالعات از نظر متدولوژی، فرآیندهای مطالعه و طراحی، از جمله مدت زمان پیگیری (پس از مداخله تا سه سال) کاملا ناهمگون بودند، اگرچه این با تفاوت‌هایی در تاثیر مداخله همراه نبود. مطالعات مذکور هم‌چنین به لحاظ نیروهای ارائه‌دهنده حمایت؛ محیط (اجتماع، پناهگاه، پیش از زایمان، مراقبت سلامت)؛ شدت ارائه حمایت (از 30 دقیقه تا 80 ساعت)؛ و شدت سوء رفتار ناهمگونی بالینی قابل‌ملاحظه‌ای داشتند. سه کارآزمایی به ارزیابی حمایت درون مداخلات چند-عاملی پرداختند. یازده مطالعه برخی فرم‌های سوء استفاده (هشت مقیاس) را اندازه‌گیری کردند، شش مورد کیفیت زندگی (سه مقیاس) را ارزیابی کردند، و شش مطالعه افسردگی (سه مقیاس) را اندازه‌گیری کردند. کشورها و گروه‌های قومیتی متنوع بودند (یک یا چند گروه‌های اقلیت قومیتی در آمریکا و انگلستان، و جمعیت‌های محلی در هنگ‌کنگ و پرو). میان محیط پژوهش و شدت و طول دوره ارائه حمایت رابطه‌ای وجود داشت.
سطح خطر سوگیری در پنج مطالعه بالا، در پنج مطالعه متوسط و در سه مطالعه پائین بود. کیفیت شواهد (با توجه به عوامل متعدد مانند خطر سوگیری، حجم نمونه مطالعه، داده‌های گمشده) در مورد حمایت مقطعی (brief advocacy) متوسط تا پائین و در مورد حمایت ویژه (intensive advocacy) بسیار پائین بود.
بروز سوء استفاده
سوء استفاده جسمانی
داده‌های ادغام‌شده با کیفیت متوسط از دو مطالعات مراقبت سلامت (خطر متوسط سوگیری) و یک مطالعه اجتماعی (خطر پائین سوگیری)، همه با داده‌های پیگیری 12-ماه، هیچ تاثیری را بر آزار فیزیکی برای مداخلات حمایتی مقطعی (< 12 ساعت) نشان ندادند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17- تا 0.16؛ n = 558). یک مطالعه پیش از زایمان (خطر پائین سوگیری) ارتباط بین حمایت مقطعی و کاهش آزار جسمانی خفیف را در یک سال نشان داد (تغییر در تفاوت میانگین (MD): 1.00-؛ 95% CI؛ 1.82- تا 0.18-؛ n = 110). یک مطالعه چند-جزئی پیش از زایمان، احتمال بیشتری را برای پایان دادن به آزار فیزیکی (نسبت شانس (OR): 0.42؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.75) بلافاصله پس از حمایت (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (NNT) = 8) نشان داد؛ ما نمی‌توانیم تاثیر مداخله را از دیگر مولفه‌ها حذف کنیم.
شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین از دو کارآزمایی حمایت ویژه (12 ساعت بیشتر) نشان داد که آزار جسمانی شدید در زنانی که در 24 ماه از پناهگاه خارج می‌شوند کاهش می‌یابد (OR: 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.77؛ NNT = 8)، اما نه در 12 یا 36 ماه.
سوء استفاده جنسی
متاآنالیز دو مطالعه (239 = n) هیچ تاثیری را از حمایت بر سوء استفاده جنسی نشان نداد (SMD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.14)، که موافق با امتیاز تغییر از مطالعه سوم (MD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.16) و مطالعه چهارم پیش از زایمان و چند-جزئی (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.12) بود.
سوء استفاده عاطفی
یک مطالعه در زمینه مراقبت‌های دوران بارداری، با خطر پائین سوگیری، کاهش آزار عاطفی را در پیگیری ≤ 12-ماه نشان داد (MD (امتیاز تغییر): 4.24-؛ 95% CI؛ 6.42- تا 2.06-؛ n = 110).
سلامت روانی‌اجتماعی
کیفیت زندگی
متاآنالیز دو مطالعه (با خطر بالای سوگیری) نشان داد ارائه حمایت ویژه کیفیت کلی زندگی زنان وارد شده را از پناهگاه‌ها در پیگیری 12-ماه اندکی بهبود می‌بخشد (MD: 0.23؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.46؛ n = 343)، و بهبودی بیشتر در کیفیت زندگی فیزیکی درک شده از یک مطالعه مراقبت اولیه (خطر بالای سوگیری؛ MD: 4.90؛ 95% CI؛ 0.98 تا 8.82) بلافاصله پس از مداخله به دست آمد.
افسردگی
متاآنالیز دو مطالعه انجام‌شده در مراکز مراقبت سلامت، یکی در معرض خطر بالا و دیگری در معرض خطر متوسط سوگیری، نشان داد که با حمایت مقطعی، زنان کمتری به افسردگی مبتلا شدند (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.65؛ n = 149؛ NNT = 4). یک مطالعه با خطر بالای سوگیری، کاهش جزئی افسردگی را در زنان باردار بلافاصله پس از مداخله گزارش کرد (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.29؛ n = 103؛ NNT = 8).
هیچ شواهدی مبنی بر اینکه حمایت ویژه در پیگیری ≤ 12-ماه (MD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.05؛ 3 مطالعه؛ n = 446) یا در دو سال (SMD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.12؛ 1 مطالعه؛ n = 265) افسردگی را کاهش می‌دهد، وجود نداشت.
عوارض جانبی
دو زن جان باختند، یکی توسط شریک جنسی خود به قتل رسید و دیگری خودکشی کرد. هیچ شواهدی فوت این دو زن را به مشارکت در مطالعه مرتبط نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.