سوال مطالعه مروری
آیا مهار کننده‌های آلفا-گلوکوزیداز (alpha-glucosidase) می‌توانند بروز دیابت ملیتوس نوع 2 و عوارض مرتبط با آن را در افراد در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 به تاخیر اندازند یا از آنها پیشگیری کنند؟
پیشینه
گفته می‌شود افرادی با افزایش سطح گلوکز به میزان متوسطی در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2 قرار دارند. بنابراین، مکررا به این افراد توصیه می‌شود که برای پیشگیری از ابتلا به دیابت نوع 2، میزان ورزش را افزایش و مصرف کالری را کاهش دهند. از مهار کننده‌های آلفا-گلوکوزیداز (آکاربوز (acarbose)، میگلیتول (miglitol)، وگلیبوز (voglibose)) برای کاهش قند خون در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 استفاده می‌شود. در حال حاضر مشخص نیست که مهار کننده‌های آلفا-گلوکوزیداز باید برای افرادی که سطح گلوکز خون آنها به میزان متوسطی افزایش یافته، تجویز شود یا خیر. ما می‌خواستیم دریابیم که مهار کننده‌های آلفا-گلوکوزیداز می‌توانند از ابتلا به دیابت نوع 2 در افرادی که سطح گلوکز نسبتا بالایی دارند، پیشگیری کنند یا آن را به تأخیر اندازند یا خیر. برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (کارآزمایی‌های بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند)، با حداقل یک سال دوره مطالعه، که مهار کننده‌های آلفا-گلوکوزیداز را در افراد مبتلا به سطوح بالاتر از حد نرمال گلوکز خون، اما پائین‌تر از معیار تشخیصی برای دیابت ملیتوس نوع 2 بررسی کردند، به جست‌وجو در منابع علمی پزشکی پرداختیم.
ویژگی‌های کارآزمایی
ما 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضور 11,814 شرکت‌کننده یافتیم، که هشت مطالعه در مورد آکاربوز و دو مطالعه در مورد وگلیبوز بودند. مدت زمان کارآزمایی از یک تا شش ماه متفاوت بود.
این شواهد تا دسامبر 2017 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هنگام مقایسه آکاربوز با دارونما (placebo) (ماده‌ای که هیچ تأثیری درمانی ندارد)، 670 نفر از 4014 شرکت‌کننده (17%) که آکاربوز دریافت کردند، و 812 نفر از 3994 شرکت‌کننده (20%) تحت درمان با دارونما مبتلا به دیابت نوع 2 شدند. بیشتر داده‌ها برای این مقایسه از یک کارآزمایی شامل افراد مبتلا به بیماری قلبی به دست آمد. هنگام مقایسه آکاربوز با عدم مداخله، هفت نفر از 75 شرکت‌کننده (9%) که آکاربوز دریافت کردند، و 18 نفر از 65 شرکت‌کننده (28%) تحت درمان با دارونما مبتلا به دیابت نوع 2 شدند. درمان با آکاربوز خطر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری قلبی، عوارض جانبی جدی، سکته مغزی یا نارسایی قلبی را کاهش یا افزایش نداد. آکاربوز در مقایسه با دارونما خطر حملات قلبی را کاهش داد (یک نفر از 742 شرکت‌کننده (0.1%) که آکاربوز دریافت کردند، در مقایسه با 15 نفر از 744 شرکت‌کننده (2%) تحت درمان با دارونما دچار حمله قلبی شدند). درمان با آکاربوز در مقایسه با دارونما افزایش خطر عوارض جانبی غیر-جدی (عمدتا عوارض گوارشی) را نشان داد: 751 نفر از 775 شرکت‌کننده (97%) تحت درمان با آکاربوز و 723 نفر از 775 شرکت‌کننده (93%) دریافت کننده دارونما دچار یک عارضه جانبی غیر-جدی شدند.
در یک کارآزمایی وگلیبوز با دارونما و در یک کارآزمایی دیگر ووگیبوز با رژیم غذایی و ورزش مقایسه شد. هنگام مقایسه وگلیبوز با دارونما، 50 نفر از 897 شرکت‌کننده (5.6%) که وگلیبوز دریافت کردند، و 106 نفر از 881 شرکت‌کننده (12%) تحت درمان با دارونما مبتلا به دیابت نوع 2 شدند.
یک کارآزمایی با 90 شرکت‌کننده، آکاربوز را با رژیم غذایی و ورزش، و کارآزمایی دیگر با 98 شرکت‌کننده، آکاربوز را با متفورمین مقایسه کرد. هیچ تفاوت مهمی برای هیچ یک از پیامدها برای این مقایسه‌ها وجود نداشت.
در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، آمپوتاسیون اندام تحتانی، نابینایی یا از دست دادن شدید بینایی، بیماری کلیوی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، زمان لازم تا پیشرفت به سوی دیابت نوع 2، یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی (از قبیل غیبت از کار یا هزینه‌ها) گزارش نشد.
کیفیت شواهد
برای اکثر پیامدها، ما نامطمئن یا بسیار نامطمئن هستیم که نتایج مقایسه‌های ما تا چه اندازه معتبر هستند. دلایل این عدم قطعیت، خطاهای سیستماتیک در برخی از کارآزمایی‌های وارد شده، تعداد کلی اندک کارآزمایی‌ها برای یک پیامد خاص، نتایج غیر-دقیق و داده‌های ازدست‌رفته یک کارآزمایی وارد شده است.
AGI ممکن است از ابتلا به T2DM در افراد مبتلا به IGT پیشگیری کرده یا آن را به تعویق اندازد. هیچ شواهد محکمی وجود ندارد که نشان دهد AGI تأثیر مفیدی بر مورتالیتی قلبی‌عروقی یا حوادث قلبی‌عروقی دارد.
مهار کننده‌های آلفا-گلوکوزیداز (alpha-glucosidase; AGI) می‌توانند سطوح گلوکز خون را کاهش داده و بنابراین منجر به پیشگیری یا تاخیر در بروز دیابت ملیتوس نوع 2 (T2DM) و عوارض مرتبط با آن در افراد در معرض خطر بالای ابتلا به T2DM شوند.
ارزیابی اثرات AGI در افراد مبتلا به اختلال تحمل گلوکز (impaired glucose tolerance; IGT)، اختلال در قند خون ناشتا (impaired fasting blood glucose; IFG)، افزایش متوسط هموگلوبین گلیکوزیله A1c؛ (glycosylated haemoglobin A1c; HbA1c) یا هر ترکیبی از اینها.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ و فهرست منابع مرورهای سیستماتیک، مقالات و گزارش‌های ارزیابی فن‌آوری‌های سلامت را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمام بانک‌های اطلاعاتی دسامبر 2017 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مدت حداقل یک سال یا بیشتر انجام شده، و به مقایسه AGI با هر نوع مداخله دارویی کاهش دهنده گلوکز، مداخلات تغییر دهنده رفتاری، دارونما (placebo) یا عدم مداخله در افراد مبتلا به IFG؛ IGT؛ HbA1c نسبتا بالا یا ترکیبی از اینها پرداختند.
دو نویسنده مرور تمام خلاصه مقالات و متن کامل مقالات و رکوردها را مطالعه کردند، کیفیت داده‌ها را ارزیابی و استخراج داده‌های پیامد را مستقلا انجام دادند. یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرد، که توسط نویسنده دوم مرور بررسی شد. اختلافات را با اجماع نظر یا دخالت نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. برای متاآنالیزها، از یک مدل اثرات تصادفی با بررسی خطرهای نسبی (RRs) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) برای پیامدهای پیوسته، با استفاده از 95% فاصله اطمینان (CIs) برای برآوردهای اثر، استفاده کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
برای این به‌روزرسانی مرور کاکرین (اولین بار در سال 2006، شماره 4 منتشر شد)، 10 RCT (11,814 شرکت‌کننده)، هشت مورد با محوریت آکاربوز (acarbose) و دو مورد پیرامون وگلیبوز (voglibose)، را وارد کردیم که شامل افراد مبتلا به IGT یا افراد «در معرض خطر ابتلا به دیابت» بودند. مدت زمان کارآزمایی از یک تا شش ماه متفاوت بود. بیشتر کارآزمایی‌ها AGI را با دارونما (4 = N) یا عدم مداخله (4 = N) مقایسه کردند.
آکاربوز در مقایسه با دارونما بروز T2DM را کاهش داد: 670 مورد از 4014 نفر (16.7%) در گروه‌های آکاربوز و 812 مورد از 3994 نفر (20.3%) در گروه‌های دارونما به T2DM مبتلا شدند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.89؛ P <0.0001؛ 3 کارآزمایی؛ 8008 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک کارآزمایی شامل شرکتکنندگان مبتلا به بیماری کرونری قلب و IGT حدود 64% موارد را برای این پیامد فراهم کرد. آکاربوز خطر T2DM را در مقایسه با عدم مداخله کاهش داد: 7 مورد از 75 نفر (9.3%) در گروه‌های آکاربوز و 18 مورد از 65 نفر (27.7%) در گروه‌های عدم مداخله دچار T2DM شدند (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.69؛ P = 0.004؛ 2 کارآزمایی؛ 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
آکاربوز در مقایسه با دارونما خطر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.18؛ P = 0.86؛ 3 کارآزمایی؛ 8069 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.10؛ P = 0.26؛ 3 کارآزمایی؛ 8069 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی جدی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.29؛ P = 0.13؛ 2 کارآزمایی؛ 6625 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، سکته مغزی غیر-کشنده (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.74؛ P = 0.43؛ 1 کارآزمایی؛ 1368 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا نارسایی احتقانی قلب (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.12؛ P = 0.40؛ 2 کارآزمایی؛ 7890 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش یا افزایش نمی‌دهد. آکاربوز در مقایسه با دارونما انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده را کاهش داد: یک نفر از 742 شرکت‌کننده (0.1%) در گروه‌های آکاربوز در مقایسه با 15 نفر از 744 شرکت‌کننده (2%) در گروه‌های دارونما دچار این عارضه شدند (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.53؛ P = 0.007؛ 2 کارآزمایی؛ 1486 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان با آکاربوز در مقایسه با دارونما افزایش خطر وقوع عوارض جانبی غیر-جدی (عمدتا حوادث گوارشی) را نشان داد: 751 مورد از 775 نفر (96.9%) در گروه‌های آکاربوز و 723 مورد از 775 نفر (93.3%) در گروه‌های دارونما دچار یک عارضه شدند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.06؛ P = 0.0008؛ 2 کارآزمایی؛ 1550 شرکت‌کننده). آکاربوز در مقایسه با عدم مداخله هیچ مزیت یا ضرری را برای هیچ یک از این معیارهای پیامد (شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان نداد.
یک کارآزمایی وگلیبوز را با دارونما (1780 شرکت‌کننده) یا رژیم غذایی و ورزش (870 شرکت‌کننده) مقایسه کرد. وگلیبوز در مقایسه با دارونما بروز T2DM را کاهش داد: 50 نفر از 897 شرکت‌کننده (5.6%) در گروه وگلیبوز در برابر 106 نفر از 881 شرکت‌کننده (12%) در گروه دارونما مبتلا به T2DM شدند (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.64؛ P < 0.0001؛ 1 کارآزمایی؛ 1778 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). برای سایر معیارهای گزارش شده پیامد، هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌های وگلیبوز و مقایسه کننده دیده نشد. یک کارآزمایی با 90 شرکت‌کننده، آکاربوز را با رژیم غذایی و ورزش مقایسه کرده و یک کارآزمایی دیگر با 98 شرکت‌کننده، اطلاعات مربوط به مقایسه آکاربوز و متفورمین را گزارش کرد. هیچ تفاوت واضحی برای هر یک از معیارهای پیامد بین این دو مداخله آکاربوز و گروه‌های مقایسه کننده مرتبط با آن وجود ندارد.
در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، آمپوتاسیون اندام تحتانی، نابینایی یا کاهش شدید بینایی، بیماری کلیه مرحله نهایی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، زمان لازم تا پیشرفت به T2DM، یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.