سوال مطالعه مروری
اثربخشی و ایمنی ترکیب هورمون لوتئینیزه کننده نوترکیب (rLH) و هورمون محرک فولیکول نوترکیب (rFSH) در مقایسه با rFSH تنها برای تحریک تخمدان در زنان قرارگرفته تحت لقاح آزمایشگاهی (in-vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) چیست؟
پیشینه
در سیکل‌های طبیعی تخمدان، هورمون لوتئینیزه کننده و هورمون تحریک کننده فولیکول (follicle-stimulating hormone; FSH) برای بلوغ فولیکول‌های تخمدان ضروری هستند. یکی از رژیم‌های مختلف تحریک در سیکل‌های IVF یا ICSI، تحریک تخمدان با rFSH در ترکیب با یک آنالوگ هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone; GnRH) است. آنالوگ‌های GnRH باعث پیشگیری از افزایش ناگهانی هورمون لوتئینیزه کننده نابالغ می‌شوند. از آن‌جا که آنها فولیکول‌های در حال رشد LH را محروم می‌کنند، این سوال مطرح می‌شود که مکمل‌یاری با LH نوترکیب (rLH) می‌تواند نرخ تولد زنده را افزایش دهد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما 36 کارآزمایی تصادفی سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که rLH همراه با rFSH را در برابر rFSH تنها در 8125 زن تحت IVF/ICSI مقایسه کردند. این یک نسخه به‌روز از مرور پیشین کاکرین است، که برای اولین بار در سال 2007 منتشر شد. شواهد تا جون 2016 به‌روز است. فقط هفت مورد از 36 مطالعه به وضوح بیان داشتند که توسط دولت یا موسسات پژوهشی تامین مالی شده بودند. شش مورد توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی شده و بقیه منابع مالی خود را اعلام نکرده بودند.
نتایج کلیدی
ما شواهد روشنی را از تفاوت بین rLH همراه با rFSH و rFSH تنها در نرخ‌های تولد زنده یا OHSS پیدا نکردیم. شواهد برای این مقایسه‌ها از نظر تولد زنده از کیفیت بسیار پائین و برای OHSS از کیفیت پائین برخوردار بود. شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان می‌داد استفاده از rLH همراه با rFSH ممکن است منجر به تداوم بارداری‌های بیش‌تری نسبت به rFSH تنها شود. هم‌چنین شواهد با کیفیت متوسطی وجود داشت که نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در نرخ سقط جنین بود. شواهد روشنی از تفاوت بین گروه‌ها در نرخ کنسل شدن بارداری به علت واکنش کم یا OHSS قریب‌الوقوع وجود نداشت اما شواهد برای این پیامدها از کیفیت پائین یا بسیار پائین برخوردار بود.
ما نتیجه می‌گیریم که شواهد برای حمایت یا رد استفاده از رژیم‌های تحریک کننده که شامل rLH همراه با rFSH در سیکل‌های ICSI/IVF باشد، بسیار محدود است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی خطر سوگیری (bias) (همراه با گزارش‌دهی ضعیف روش‌ها) و عدم دقت بودند.
ما شواهد روشنی را از تفاوت بین rLH همراه با rFSH و rFSH تنها در نرخ‌های تولد زنده یا OHSS پیدا نکردیم. شواهد برای این مقایسه‌ها از نظر تولد زنده از کیفیت بسیار پائین و برای OHSS از کیفیت پائین برخوردار بود. شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان می‌داد استفاده از rLH همراه با rFSH ممکن است منجر به تداوم بارداری‌های بیش‌تری نسبت به rFSH تنها شود. هم‌چنین شواهد با کیفیت متوسطی وجود داشت که نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در نرخ سقط جنین بود. شواهد روشنی از تفاوت بین گروه‌ها در نرخ کنسل شدن بارداری به علت واکنش کم یا OHSS قریب‌الوقوع وجود نداشت اما شواهد برای این پیامدها از کیفیت پائین یا بسیار پائین برخوردار بود.
ما نتیجه می‌گیریم که شواهد برای حمایت یا رد استفاده از رژیم‌های تحریک کننده که شامل rLH همراه با rFSH در سیکل‌های ICSI/IVF است، کافی نیست.
یکی از رژیم‌های مختلف تحریک تخمدان مورد استفاده برای سیکل‌های لقاح آزمایشگاهی (in-vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) استفاده از هورمون محرک فولیکول نوترکیب (recombinant follicle-stimulating hormone; rFSH) در ترکیب با یک آنالوگ هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone; GnRH) است. آنالوگ‌های GnRH باعث پیشگیری از افزایش ناگهانی هورمون لوتئینیزه کننده (luteinizing hormone; LH) نابالغ می‌شوند. از آن‌جا که آنها فولیکول‌های در حال رشد LH را محروم می‌کنند، این سوال مطرح می‌شود که مکمل‌یاری با LH نوترکیب (recombinant LH; ) می‌تواند نرخ تولد زنده (live birth) را افزایش دهد یا خیر. این یک مرور به‌روز شده کاکرین است؛ نسخه اصلی در سال 2007 منتشر شد.
مقایسه اثربخشی و ایمنی هورمون لوتئینیزه کننده نوترکیب (rLH) همراه با هورمون تحریک کننده فولیکول نوترکیب (rFSH) برای تحریک تخمدان در مقایسه با rFSH تنها در زنان تحت لقاح آزمایشگاهی/تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI/IVF).
برای به‌روز کردن این نسخه، بانک‌های اطلاعاتی ذیل را در جون 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و منابع مقالات بازیابی شده را چک کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که rLH همراه با rFSH را در برابر rFSH تنها در سیکل‌های IVF/ISCI مقایسه می‌کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌ها را برای محاسبه نسبت‌های شانس (ORs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای مقایسه‌های اصلی با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه ما نرخ تولد زنده و بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) بودند. پیامدهای ثانویه شامل نرخ تداوم بارداری (ongoing pregnancy)، نرخ سقط جنین (miscarriage) و نرخ‌های کنسل شدن بارداری (cancellation) (برای پاسخ ضعیف یا OHSS قریب‌الوقوع) بودند.
36 RCT (8125 زن) را وارد مرور کردیم. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی خطر سوگیری (bias) (همراه با گزارش‌دهی ضعیف روش‌ها) و عدم دقت بودند.
نرخ تولد زنده: شواهد کافی برای تعیین اینکه بین rLH همراه با rFSH در برابر rFSH تنها در نرخ تولد زنده تفاوتی بوده یا خیر، وجود نداشت (OR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.06؛ n = 499؛ 4 مطالعه؛ I2 = 63%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد نشان می‌دهد که اگر نرخ تولد زنده پس از درمان با rFSH به‌تنهایی 17% باشد، با استفاده از rLH همراه با rFSH بین 15% تا 30% خواهد بود.
OHSS: بین rLH همراه با rFSH در برابر rFSH تنها در نرخ OHSS ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد (OR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.01؛ 2178 = N؛ 6 مطالعه؛ I2 = 10%؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد نشان می‌دهد که اگر نرخ OHSS بعد از درمان با rFSH تنها 1% باشد، این مقدار با استفاده از rLH همراه با rFSH بین 0% تا 1% خواهد بود.
نرخ تداوم بارداری: استفاده از rLH همراه با rFSH احتمالا نرخ تداوم بارداری را در مقایسه با rFSH تنها بهبود می‌دهد (OR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.42؛ 3129 شرکت‌کننده؛ 19 مطالعه؛ I2 = 2%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد نشان می‌دهد که اگر نرخ تداوم بارداری پس از درمان با rFSH تنها 21% باشد، با استفاده از rLH همراه با rFSH بین 21% و 27% خواهد بود.
نرخ سقط جنین: استفاده از rLH همراه با rFSH در مقایسه با rFSH تنها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ سقط جنین ایجاد کند (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.36؛ 1711 = n؛ 13 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد نشان می‌دهد که اگر نرخ سقط بعد از درمان با rFSH تنها، 7% باشد، نرخ سقط بعد از درمان با rLH همراه با rFSH بین 4% تا 9% خواهد بود.
نرخ کنسل شدن بارداری: بین rLH همراه با rFSH در برابر rFSH تنها در نرخ کنسل شدن به علت پاسخ کم ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد (OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.10؛ 2251 = n؛ 11 مطالعه؛ I2 = 16، شواهد با کیفیت پائین). شواهد نشان می‌دهد که اگر خطر کنسل شدن به دلیل پاسخ کم پس از درمان با rFSH تنها 7% باشد، با استفاده از rLH همراه با rFSH بین 4% و 7% خواهد بود.
ما مطمئن نیستیم که استفاده از rLH همراه با rFSH باعث بهبود نرخ کنسل شدن به دلیل OHSS قریب‌الوقوع در مقایسه با rFSH تنها می‌شود یا خیر. استفاده از یک مدل اثر-ثابت (fixed effect model) مزیتی را در گروه ترکیبی نشان داد (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.89؛ 2976 = n؛ 8 مطالعه؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) اما استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random effects model) از این نتیجه‌گیری که تفاوتی بین گروه‌ها بود حمایت نکرد (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.97).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.