اندومتریوز (endometriosis) چیست؟
اندومتریوز یک سندرم درد مزمن است که با حضور بافت آندومتر (شبیه-رحم) در خارج از رحم، معمولا در لگن، همراه بوده و می‌تواند منجر به ناباروری و درد لگن (درد زیر ناف) شود.
اندومتریوز چگونه درمان می‌شود؟
این وضعیت معمولا با داروهای هورمونی، جراحی، یا ترکیبی از هر دو درمان می‌شود. لوونورژسترول پروژستوژن (progestogen levonorgestrel) یکی از داروهای هورمونی است که تصور می‌شود رشد بافت آندومتر را خارج از رحم متوقف می‌کند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور، ارزیابی این موضوع بود که استفاده از دستگاه داخل رحمی آزادکننده لوونورژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine device; LNG-IUD) برای مدیریت نشانه‌های دردناک مرتبط با بیماری و بهبود کیفیت زندگی و رضایت بیماران در زنانی که اخیرا برای اندومتریوز جراحی شده‌اند، مفید است یا خیر.
در این مرور چه موضوعی مطالعه شد؟
در این مرحله، شواهد کافی برای حمایت از تجویز LNG-IUD پس از جراحی برای کاهش درد ناشی از اندومتریوز وجود ندارد. اگرچه شواهدی مبنی بر منفعت این مداخله در کاهش دوره‌های دردناک و بهبود کیفیت زندگی و رضایت بیمار هنگام استفاده از LNG-IUD پس از جراحی وجود داشت، به دلیل تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان مطالعه، هم‌چنین نقایص موجود در طراحی مطالعه، سطح قطعیت شواهد در سطح پائین تا بسیار پائین بود. این امر نشان می‌دهد که پیش از توصیه به استفاده از آن، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
برای کاهش درد ناشی از اندومتریوز و بهبود پیامدهای جراحی، LNG-IUD پس از جراحی به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شود. این مرور نشان می‌دهد که هیچ شواهدی با کیفیت بالای برای حمایت از این اقدام وجود ندارد. این مرور، نیاز به انجام مطالعات بیشتر را با حجم نمونه بزرگ به منظور ارزیابی اثربخشی استفاده از IUD هورمونی کمکی پس از جراحی بر پیامدهای اصلی اندومتریوز (درد کلی، دردسرسازترین نشانه و کیفیت زندگی) برجسته می‌کند.
اندومتریوز (endometriosis) وضعیتی است که با وجود رسوبات اکتوپیک بافت مشابه آندومتر خارج از رحم، معمولا در لگن، تشخیص داده می‌شود. تاثیر درمان لاپاروسکوپی بر درد کلی نامطمئن است و بخش قابل توجهی از زنان به انجام جراحی بیشتری نیاز دارند. بنابراین، درمان‌های کمکی دارویی پس از جراحی، مانند دستگاه داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (levonorgestrel-releasing intrauterine device; LNG-IUD)، برای کاهش عود نشانه‌ها در نظر گرفته شده‌اند.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از LNG-IUD پس از عمل در زنان مبتلا به اندومتریوز علامت‌دار.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از ابتدای شروع به کار تا ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL (که در حال حاضر شامل رکوردهایی از دو پایگاه ثبت کارآزمایی است)، MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ LILACS و Epistemonikos. فهرست‌های استناد مربوط به مقالات مرتبط، مقالات مروری، چکیده‌های نشست‌های علمی و مطالعات وارد شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، با متخصصان این زمینه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که زنان تحت درمان جراحی اندومتریوز را با حفظ رحم که برای قرار دادن LNG-IUD اختصاص یافتند، در برابر شرایط کنترل از جمله مدیریت انتظاری، قرار دادن دارونما (placebo) (دستگاه داخل رحمی بی‌اثر) پس از جراحی، یا سایر درمان‌های دارویی مانند داروهای آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone agonist; GnRH-a) مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، و داده‌ها را بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) استخراج کردند. برای داده‌های دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را با استفاده از مدل اثر-ثابت منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% CI را با به کار بردن روش واریانس معکوس با اثر-ثابت محاسبه کردیم.
پنج RCT با مجموع 157 زن وارد مرور شدند. هم اکنون دو مطالعه در این زمینه در حال انجام هستند. به‌طور کلی، سطح قطعیت درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) شواهد، پائین تا بسیار پائین بود. سطح قطعیت شواهد در درجه اول به دلیل خطر سوگیری (bias) جدی و عدم-دقت، کاهش یافت.
LNG-IUD در برابر مدیریت انتظاری
درد کلی: هیچ مطالعه‌ای پیامد اولیه یعنی درد کلی را گزارش نکرد.
دیسمنوره (dysmenorrhoea): ما مطمئن نیستیم که LNG-IUD باعث بهبود دیسمنوره در 12 ماه می‌شود یا خیر. داده‌های مربوط به این پیامد توسط دو RCT گزارش شدند؛ انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود (RCT 1: دلتای میانه (median) مقیاس آنالوگ بصری (VAS): 81 در برابر 50؛ P = 0.006؛ n = 55؛ RCT 2: کاهش VAS تا 50 (35 تا 65) در برابر 30 (25 تا 40)؛ P = 0.021؛ n = 40؛ شواهد با قطعیت پائین).
کیفیت زندگی: ما مطمئن نیستیم که LNG-IUD باعث بهبود کیفیت زندگی در 12 ماه می‌شود یا خیر. یک کارآزمایی تغییر را در نمره کلی کیفیت زندگی با LNG-IUD پس از جراحی نسبت به ابتدای مطالعه (میانگین: 61.2 (انحراف معیار (standard deviation; SD): 14.8) تا 12 ماه (میانگین: 70.3؛ (SD: 16.2) در مقایسه با مدیریت انتظاری (ابتدای مطالعه: 55.1 (SD: 17.0) تا 57.0 (SD: 33.2) در 12 ماه) (n = 55؛ P = 0.014، شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان داد.
رضایت بیمار: دو مطالعه نرخ رضایت بالاتری را از LNG-IUD در مقایسه با مدیریت انتظاری نشان دادند؛ با این حال، ترکیب مطالعات در متاآنالیز امکان‌پذیر نبود (n = 95، شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه نشان داد که 75% (15/20) از افرادی که LNG-IUD پس از جراحی برای آنها تجویز شد، در مقایسه با 50% (10/20) از افراد در گروه مدیریت انتظاری «راضی» یا «بسیار راضی» بودند (RR: 1.5؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.49؛ 1 RCT؛ n = 40، شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دوم نشان داد که تعداد کمتری در گروه مدیریت انتظاری در مقایسه با LNG «بسیار راضی» بودند، اما هیچ داده‌ای برای گنجاندن در متاآنالیز وجود نداشت.
عوارض جانبی: یک مطالعه نسبت قابل‌توجهی بالاتر را از زنانی نشان داد که ابتلا به ملاسما (melasma) (n = 55؛ 0.015 = P، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نفخ (n = 55؛ 0.021 = P، شواهد با قطعیت بسیار پائین) را به دنبال LNG-IUD پس از جراحی گزارش کردند. هیچ تفاوتی در دیگر عوارض جانبی گزارش شده، مانند افزایش وزن، آکنه، و سردرد وجود نداشت.
LNG-IUD در برابر GnRH-a
درد کلی: هیچ مطالعه‌ای پیامد اولیه یعنی درد کلی را گزارش نکرد.
درد مزمن لگن: ما مطمئن نیستیم که LNG-IUD درد مزمن لگن را در 12 ماه در مقایسه با GnRH-a (مقیاس درد VAS) بهبود می‌بخشد (MD: -2.0؛ 95% CI؛ 20.2- تا 16.2؛ 1 RCT؛ n = 40، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دیسمنوره: ما مطمئن نیستیم که LNG-IUD در مقایسه با GnRH-a دیسمنوره (dysmenorrhoea) را در شش ماه بهبود می‌بخشد (بر اساس کاهش نمره درد VAS اندازه‌گیری شد) (MD: 1.70؛ 95% CI؛ 0.14- تا 3.54؛ 1 RCT؛ n = 18، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی: یک مطالعه نشان داد که نشانه‌های وازوموتور شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده در بیماران دریافت کننده GnRH-a، و خونریزی نامنظم در افرادی بود که LNG-IUD دریافت کردند (40 = n، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.