استئوآرتریت چیست و دیاسرین چیست؟
استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) شایع‌ترین شکل آرتریت است. در OA، غضروفی که از انتهای استخوان‌ها محافظت می‌کند، شکسته شده و باعث درد و تورم می‌شود. OA می‌تواند هر مفصلی را درگیر کند، اما زانو، مفصل ران و دست، مفاصلی هستند که اغلب در کارآزمایی‌های بالینی مورد مطالعه قرار می‌گیرند. در مجموع، 10% از جمعیت جهان در سنین 60 سال یا بیشتر از درد یا ناتوانی ناشی از OA رنج می‌برند.
دیاسرین (diacerein) یک داروی آهسته-اثر است که به صورت قرص مصرف می‌شود و ممکن است سرعت تجزیه غضروف را آهسته کرده و درد و تورم را تسکین بخشد.
این مرور مطالعات منتشرشده را تا مارچ 2013 با موضوع استئوآرتریت اولیه که مردان و زنان (18 سال و بالاتر) را با هر شدت بیماری درگیر می‌کند، جست‌وجو کرد.
این مرور نشان می‌دهد که در افراد مبتلا به استئوآرتریت:
- درد ممکن است در افرادی که دیاسرین مصرف می‌کنند، اندکی بیشتر بهبود یابد.
- بهبود عملکرد فیزیکی در افرادی که دیاسرین یا دارونما (placebo) (قرص تقلبی) مصرف می‌کنند، تقریبا یکسان است. این وضعیت ممکن است شانسی اتفاق افتاده باشد.
- دیاسرین ممکن است روند باریک شدن فضای مفصلی را در مفصل ران اندکی آهسته‌تر کند، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در باریک شدن مفصل زانو که در عکسبرداری با اشعه ایکس دیده می‌شود، ایجاد کند.
- دیاسرین ممکن است عوارض جانبی در قسمت تحتانی دستگاه گوارش مانند اسهال ایجاد کند.
انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به این یافته‌ها داشته و احتمالا تخمین‌ها را تغییر می‌دهند.
بهترین تخمین از اتفاقی که برای افراد مبتلا به استئوآرتریت دریافت‌کننده دیاسرین می‌افتد، چیست؟
درد پس از سه تا 36 ماه
- افرادی که دیاسرین مصرف کردند، پس از مصرف دارو به مدت سه تا 36 ماه، میزان درد خود را 9 امتیاز کمتر در مقیاس 0 (بدون درد) تا 100 (درد شدید) امتیازی ارزیابی کردند (9% بهبود مطلق).
- افرادی که دیاسرین مصرف کردند، به میزان درد خود پس از مصرف دارو در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی، نمره 34 دادند، در مقابل افرادی که قرص تقلبی مصرف کردند، که به میزان درد خود در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی، نمره 43 دادند.
عملکرد فیزیکی پس از دو تا 36 ماه (نمره پائین‌تر به معنای عملکرد بدتر است)
- افرادی که دیاسرین مصرف کردند، عملکرد فیزیکی خود را در مقیاس 0 تا 24 امتیازی پس از دو تا 36 ماه مصرف دارو، 0.30 امتیاز کمتر ارزیابی کردند (0% بهبود مطلق).
- افرادی که دیاسرین مصرف کردند، به عملکرد فیزیکی خود در یک مقیاس 0 تا 24 امتیازی، پس از مصرف دارو نمره 9.3 دادند، در مقابل افرادی که قرص تقلبی مصرف کردند و به عملکرد فیزیکی خود در یک مقیاس 0 تا 24 امتیازی، نمره 9 دادند.
پیشرفت رادیوگرافیکی - شکل ظاهری مفصل در عکسبرداری با اشعه ایکس (کاهش باریک شدن فضای مفصلی به میزان حداقل 0.5 میلی‌متر)
- هفت نفر بیشتر از افرادی که دارونما مصرف می‌کردند، پیشرفت رادیوگرافیکی بیماری را نشان دادند (تفاوت مطلق: 7%).
- در 42 نفر از هر 100 نفری که دیاسرین مصرف کردند در مقایسه با 49 نفر از هر 100 نفری که یک قرص تقلبی مصرف کردند، کاهش حداقل 0.5 میلی‌متری در باریک شدن فضای مفصلی مشاهده شد.
کیفیت زندگی
- نویسندگان مرور هیچ مطالعه‌ای را در مورد کیفیت زندگی افرادی که دیاسرین مصرف کردند در مقایسه با افراد دریافت‌کننده دارونما پیدا نکردند.
- تفاوتی در کیفیت زندگی افرادی که دیاسرین مصرف کردند در مقایسه با افراد دریافت‌کننده داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) وجود نداشت. این وضعیت ممکن است شانسی اتفاق افتاده باشد.
عوارض جانبی
- بیست‌وشش نفر بیشتر از افرادی که دیاسرین مصرف کردند، دچار اسهال به عنوان یک عارضه جانبی شدند (تفاوت مطلق: 26%).
- 36 نفر از هر 100 نفری که دیاسرین مصرف کردند، در مقایسه با 10 نفر از هر 100 نفری که قرص تقلبی مصرف کردند، دچار اسهال به عنوان یک عارضه جانبی شدند.
اسهال شایع‌ترین عارضه جانبی بود و معمولا در دو هفته نخست پس از شروع مصرف دیاسرین رخ داد.
احتمال قطع مصرف دارو به دلیل عوارض جانبی در افرادی که دیاسرین مصرف کردند بیشتر از افراد دریافت‌کننده دارونما نبود.
در نوامبر 2013، کمیته ارزیابی خطر فارماکوویژیلانس (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee; PRAC) در آژانس دارویی اروپا (European Medicines Agency) توصیه کرد که مجوز بازاریابی دیاسرین باید در سراسر اروپا به حالت تعلیق درآید زیرا آسیب‌های آن بیشتر از مزایای آن است. با این حال، این راهنمایی، نهایی نیست زیرا توصیه PRAC مجددا مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
در این نسخه به‌روز شده، قدرت شواهد برای پیامدهای اثربخشی، در سطح پائین تا متوسط بود. ما تایید کردیم که مزیت نشانه‌دار ارائه‌شده توسط دیاسرین از نظر کاهش درد، حداقل است. این مزیت اندک از نظر باریک شدن فضای مفصلی دارای ارتباط بالینی مشکوک است و فقط برای OA در مفصل ران مشاهده شد. میان عوارض جانبی دیاسرین، اسهال بیشترین فراوانی را داشت. با توجه به دستورالعمل‌های اخیر صادر شده توسط EMA مبنی بر به تعلیق درآمدن مصرف دیاسرین در اروپا، برای توصیه‌های بیشتر در مورد استفاده از آن باید از وب‌سایت EMA استفاده شود.
استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های عضلانی‌اسکلتی است. در حال حاضر، هیچ اتفاق نظری در مورد اینکه بهترین درمان برای بهبود نشانه‌های OA و کُند کردن روند پیشرفت بیماری چیست، وجود ندارد. دیاسرین (diacerein) یک آنتراکینون (anthraquinone) است که در سال 1980 سنتز شد و با اینترلوکین-1، یک واسطه التهابی، تداخل ایجاد می‌کند. گفته می‌شود که دیاسرین به عنوان یک داروی آهسته-اثر، اصلاح‌کننده نشانه بیماری و احتمالا اصلاح‌کننده ساختار بیماری برای OA عمل می‌کند. این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2006 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های دیاسرین برای درمان بزرگسالان مبتلا به OA در مقایسه با دارونما (placebo) و دیگر مداخلات فعال دارویی (داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) و دیگر داروهای آهسته-اثر و اصلاح‌کننده نشانه بیماری) برای OA.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) - کتابخانه کاکرین ، شماره 10، سال 2013؛ MEDLINE (1966 تا 2013)؛ EMBASE (1980 تا 2013)؛ LILACS (1982 تا 2013)، و ACP Journal Club را جست‌وجو کرده، فهرست منابع مقالات منتشرشده را نیز به صورت دستی جست‌وجو کردیم. همچنین پلتفرم بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت ( http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx ) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کرده و فهرست منابع مقالات و کارآزمایی‌های مروری بازیابی شده را برای شناسایی مطالعات بالقوه مرتبط غربالگری کردیم. تمامی جست‌وجوها تا مارچ 2013 به‌روز شدند. با شرکت‌های داروسازی و نویسندگان مقالات منتشرشده تماس گرفته شد. در نوامبر 2013، وب‌سایت‌های آژانس‌های نظارتی را با استفاده از کلمه کلیدی «دیاسرین» جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
مطالعات در صورتی در این مرور گنجانده شدند که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بودند و دیاسرین را با دارونما یا دیگر مداخلات دارویی فعال در شرکت‌کنندگان مبتلا به OA مقایسه کردند.
استخراج اطلاعات و ارزیابی کیفیت آنها توسط دو محقق مستقل انجام شده و نتایج‌شان با یکدیگر مقایسه شد. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین استفاده شد. کیفیت شواهد به دست آمده با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
سه کارآزمایی جدید (141 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم و این مرور به‌روز شده اکنون شامل 10 کارآزمایی است که در مجموع شامل 2,210 شرکت‌کننده می‌شود. شایع‌ترین خطر سوگیری، داده‌های ناقص پیامد بود که تقریبا در 80% از مطالعات شناسایی شد. پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و تولید تصادفی توالی (random sequence generation) به ترتیب در 90% و 40% از مطالعات، به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، نامشخص بودند.
شواهدی با کیفیت پائین از شش کارآزمایی (1,283 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که دیاسرین تاثیر مفید کمی بر درد کلی (اندازه‌گیری شده در مقیاس آنالوگ بصری 100 میلی‌متری) در سه تا 36 ماه دارد (تفاوت میانگین (MD): 8.65-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15.62- تا 1.68-)، که به معنای 9% کاهش درد در گروه دیاسرین (95% CI؛ 16-% تا 2-%) در مقایسه با گروه دارونما است. این میزان مزیت ممکن است از نظر بالینی قابل توجه نباشد.
هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در عملکرد فیزیکی (4 مطالعه، 1006 شرکت‌کننده) میان گروه‌های دیاسرین و دارونما (شاخص اختلال Lequesne؛ از 0 تا 24 امتیاز) مشاهده نشد (MD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.87- تا 0.28).
شواهدی با کیفیت پائین از دو کارآزمایی (616 شرکت‌کننده) در مورد کاهش باریک شدن فضای مفصلی (کاهش بیش از 0.50 میلی‌متر) در زانو یا مفصل ران، دیاسرین را به دارونما ترجیح داد (خطر نسبی (RR): 0.85؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.99)، تفاوت خطر (risk difference) مطلق: 6-% (95% CI؛ 15-% تا 2%) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 14؛ (95% CI؛ 8 تا 203) بود. آنالیز مفصل زانو به تنهایی (1 مطالعه، 170 شرکت‌کننده) به اهمیت آماری نرسید (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.74).
هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که برای مقایسه دیاسرین در برابر دارونما انجام شدند، کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند. بر اساس نتایج یک کارآزمایی (161 شرکت‌کننده)، که دیاسرین را در برابر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) مقایسه کرد، کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان در دو گروه (همانطور که توسط فرم کوتاه (SF)-36 آیتمی پرسشنامه بررسی سلامت ارزیابی شد (مجموع امتیازات از 0 تا 800)) تفاوت قابل توجهی نداشت (MD: -40.70؛ 95% CI؛ 85.20- تا 3.80).
شواهدی با کیفیت پائین از هفت کارآزمایی، عوارض جانبی قابل توجه بیشتری را در گروه دیاسرین در مقایسه با گروه دارونما پس از دو تا 36 ماه نشان داد، عمدتا اسهال (RR: 3.52؛ 95% CI؛ 2.42 تا 5.11)، افزایش خطر مطلق: 24%؛ (95% CI؛ 12% تا 35%)، و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 4؛ (95% CI؛ 3 تا 7) گزارش شد.
هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در انصراف شرکت‌کنندگان از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی در دو تا 36 ماه برای دیاسرین در مقایسه با دارونما مشاهده نشد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.83 تا 2.01).
با جست‌وجو در وب‌سایت‌های نظارتی، توصیه‌ای از سوی کمیته ارزیابی خطر فارماکوویژیلانس (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee; PRAC) در آژانس دارویی اروپا (European Medicines Agency; EMA) یافت شد مبنی بر اینکه مجوز بازاریابی دیاسرین باید در سراسر اروپا به دلیل اینکه آسیب‌های آن (به ویژه خطر اسهال شدید و تاثیرات بالقوه مضر بر کبد) بیش از مزایای آن است، به حالت تعلیق درآید. با این حال، این راهنمایی، نهایی نیست زیرا توصیه PRAC مجددا مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.