سوال
ما شواهد مربوط به تاثیر کلوپیدوگرل (clopidogrel) و آسپرین را در افراد در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری قلبی یا سکته مغزی، و نیز افرادی که بیماری قلبی دارند، بررسی کردیم.
پیشینه
آسپرین به‌طور گسترده‌ای برای پیشگیری از بیماری قلبی استفاده می‌شود اما تاثیرات آن برای افراد در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری قلبی کوچک است. ما می‌خواستیم دریابیم که مصرف هم‌زمان کلوپیدوگرل (که برای پیشگیری از بیماری قلبی نیز استفاده می‌شود) و آسپرین، برای پیشگیری از ابتلا به بیماری قلبی یا سکته مغزی بهتر است یا مصرف آسپرین تنها. ما همچنین می‌خواستیم دریابیم افرادی که به بیماری قلبی مبتلا بودند، اگر کلوپیدوگرل و آسپرین مصرف می‌کردند، در معرض خطر پائین‌تر مرگ، حمله قلبی یا سکته مغزی قرار بودند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل شواهد تا جولای 2017 است. ما 15 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل بیش از 30,000 فرد در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری قلبی بودند که آسپرین مصرف می‌کنند. همه مطالعات شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی در گروه مداخله (مصرف آسپرین و کلوپیدوگرل) یا گروه کنترل (مصرف آسپرین و دارونما (placebo) (درمان ساختگی که هیچ اثری نداشت)) قرار دادند. شرکت‌کنندگان کلوپیدوگرل را بین شش هفته و 3.4 سال، بر اساس مطالعه‌ای که در آن شرکت داشتند، مصرف کردند.
نتایج برای افرادی با استنت کرونری (لوله‌هایی که برای باز نگه‌داشتن رگ‌های خونی قرار داده می‌شود) اخیر، که از این مرور حذف شدند، اعمال نمی‌شود.
نتایج کلیدی
نتایج نشان داد افزودن کلوپیدوگرل به آسپرین از نظر کاهش خطر ابتلا به حمله قلبی یا سکته مغزی مفید است. با این حال، خطر بالاتری از خونریزی عمده و خفیف در ارتباط با این ترکیب درمانی دیده می‌شود. هیچ اثری بر مرگ‌ومیر ناشی از مشکلات قلبی یا مرگ به هر دلیلی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
با استفاده از معیارهای کاکرین، چهار کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند.
با استفاده از استانداردهای GRADE، کیفیت شواهد منتشر شده برای اکثر نتایج در سطح متوسط، اما برای مرگ به هر علتی پائین و برای عوارض جانبی بسیار پائین بود.
شواهد در دسترس نشان می‌دهد که استفاده از کلوپیدوگرل به علاوه آسپرین در افراد در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری قلبی‌عروقی و افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی تثبیت شده بدون استنت کرونری با کاهش در خطر انفارکتوس میوکارد، استروک ایسکمیک، و افزایش در خطر خونریزی عمده و خفیف در مقایسه با آسپرین تنها در ارتباط است. بر اساس معیارهای GRADE، کیفیت شواهد برای همه پیامدها به جز مورتالیتی به هر علتی (شواهد با کیفیت پائین) و حوادث نامطلوب (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، در سطح متوسط بود.
آسپرین، یک داروی ضد-پلاکت (antiplatelet) پیشگیرانه (prophylactic) انتخابی برای افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی است. افزودن داروی ضد-پلاکت دوم به آسپرین ممکن است برای افرادی که در معرض خطر بالا بوده و نیز افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی مفید باشد. این به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری قبلا منتشر شده از سال 2011 است.
مرور سود و زیان افزودن کلوپیدوگرل (clopidogrel) به درمان آسپیرین برای پیشگیری از وقایع قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به بیماری کرونری (coronary disease)، بیماری ایسکمی مغزی‌عروقی (ischaemic cerebrovascular disease)، بیماری عروق محیطی (peripheral arterial disease)، یا کسانی که در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری آتروترومبوتیک (atherothrombotic disease) بودند اما هیچ استنت کرونری (coronary stent) نداشتند.
جست‌وجوها را در CENTRAL (سال 2017، شماره 6)؛ MEDLINE (Ovid؛ 1946 تا 4 جولای 2017) و Embase (Ovid؛ 1947 تا 3 جولای 2017) در 4 جولای2017 به‌روز کردیم. همچنین پورتال ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP و فهرست منابع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیت زبانی را لحاظ نکردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که به مقایسه بیش از 30 روز استفاده از آسپرین به علاوه کلوپیدوگرل با آسپرین به علاوه دارونما (placebo) یا آسپرین به‌تنهایی در افراد مبتلا به بیماری کرونری، بیماری ایسکمی مغزی‌عروقی، بیماری عروق محیطی، یا کسانی که در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری آتروتروموبتیک پرداختند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که فقط شامل افرادی با استنت کرونری آغشته به دارو (drug-eluting stent; DES) یا بدون DES، یا هر دو بودند.
داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر ناشی از علل قلبی‌عروقی، مورتالیتی به هر علتی، انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction) کشنده و غیر-کشنده، استروک ایسکمی کشنده و غیرکشنده، خونریزی عمده و خفیف را جمع‌آوری کردیم. تاثیر کلی درمان بر اساس خطر نسبی (RRs) تجمعی با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از مدل اثر ثابت (Mantel-Haenszel) تخمین زده شد؛ از یک مدل اثرات تصادفی در موارد ناهمگونی (heterogeneity) متوسط یا شدید (I2 ≥ 30%) استفاده کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. از GRADE پروفایلر (GRADE Pro) برای انتقال داده‌ها از Review Manager به منظور ایجاد جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» (Summary of findings) استفاده کردیم.
این جست‌وجو 13 مطالعه را علاوه بر دو مطالعه در نسخه قبلی مرور سیستماتیک ما شناسایی کرد. به‌طور کلی، داده‌های 15 کارآزمایی را با 33,970 نفر وارد کردیم. ارزیابی خطر سوگیری (Risk of bias) را برای همه مطالعات تکمیل کردیم. خطر سوگیری در چهار کارآزمایی پائین بود، زیرا در معرض خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌های کلیدی بودند (تولید تصادفی توالی (random sequence generation)، پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding)، گزارش‌دهی انتخابی پیامد (selective outcome reporting) و داده‌های ناقص پیامد (incomplete outcome data))، حتی اگر که برخی از آن‌ها توسط صنعت داروسازی تامین مالی شده بودند.
تجزیهوتحلیل نشان داد که هیچ تفاوتی در اثربخشی آسپرین به علاوه کلوپیدوگرل در پیشگیری از مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.10؛ 31,903 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ کیفیت شواهد متوسط)، و شواهدی از تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.25؛ 32,908 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
خطر پائین‌تری از انفارکتوس میوکارد کشنده و غیر-کشنده با کلوپیدوگرل به علاوه آسپرین در مقایسه با آسپرین به علاوه دارونما یا فقط آسپرین وجود داشت (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.90؛ 16,175 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش اندکی در خطر وقوع استروک کشنده و غیر-کشنده دیده شد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.91؛ 4006 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
با این حال، خطر بالاتری از خونریزی عمده با کلوپیدوگرل به علاوه آسپرین در مقایسه با آسپرین به علاوه دارونما یا آسپرین تنها (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.25 تا 1.64؛ 33,300 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و خونریزی خفیف (RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.75 تا 2.36؛ 14,731 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) دیده شد.
به‌طور کلی، انتظار می‌رود در هر 1000 بیمار تحت درمان با درمان ترکیبی در یک دوره پیگیری با میانه 12 ماه، از 13 مورد انفارکتوس میوکارد و 23 مورد استروک ایسکمیک پیشگیری شود، اما 9 مورد خونریزی عمده و 33 خونریزی خفیف در طول یک دوره پیگیری با میانه به ترتیب 10.5 ماه و 6 ماه ایجاد می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.