سوال مطالعه مروری
منابع علمی را تا 3 فوریه 2015 برای یافتن مطالعات مربوط به تاثیرات درمان بر درد، عملکرد، کیفیت زندگی، و بی‌خطری کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی (تزریق شده به درون مفصل) در مقایسه با تزریق ماده ساختگی یا عدم-درمان در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو (knee osteoarthritis) جست‌وجو کردیم.
پیشینه
استئوآرتریت یک بیماری است که با تجزیه غضروف مفاصل، مانند زانو، همراه است. هنگامی که مفصل غضروف خود را از دست می‌دهد، بدن در مقابل آن با رشد غیر-طبیعی استخوان پاسخ می‌دهد، و این امر می‌تواند منجر به بد-شکل شدن استخوان و دردناک و ناپایدار شدن مفصل شود. این وضعیت می‌تواند عملکرد فیزیکی یا توانایی استفاده از زانو را تحت تاثیر قرار دهد.
اگرچه به طور کلی تصور می‌شود که آرتروز به جای التهاب منشا دژنراتیو داشته باشد، ممکن است گاهی اوقات یک جزء التهابی نیز در آن دخیل باشد. کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی عوامل ضد-التهابی قوی هستند که به داخل مفصل زانو تزریق می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
پس از جست‌وجو برای یافتن همه مطالعات مرتبط تا 3 فوریه 2015، تعداد 27 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 1767 شرکت‌کننده یافتیم که مدت زمان آنها از دو هفته تا یک سال متغیر بود.
نتایج کلیدی
درد
• افرادی که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی را دریافت کردند، نمره بهبود درد خود را پس از 1 ماه حدود 3 در مقیاس 0 (بدون درد) تا 10 (درد شدید) ارزیابی کردند.
• افرادی که با دارونما (placebo) درمان شدند، نمره بهبود درد خود را پس از 1 ماه حدود 2 در مقیاس 0 (بدون درد) تا 10 (درد شدید) ارزیابی کردند.
به عبارت دیگر می‌توان گفت:
• 44 مورد از هر 100 نفری که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی دریافت کردند به درمان پاسخ دادند (44%).
• 31 مورد از هر 100 نفری که دارونما (placebo) دریافت کردند به درمان پاسخ دادند (31%).
• 13 نفر بیشتر با مصرف کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما به درمان پاسخ دادند (تفاوت 13%).
توجه داشته باشید که این اعداد به دلیل کیفیت پائین شواهد، ممکن است مزیت واقعی را به میزان قابل‌توجهی بیش از حد تخمین بزنند.
عملکرد فیزیکی
• افرادی که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی دریافت کردند، نمره بهبود عملکرد فیزیکی خود را پس از 1 ماه حدود 2 در مقیاس 0 (بدون ناتوانی) تا 10 (ناتوانی شدید) ارزیابی کردند.
• افرادی که دارونما دریافت کردند، نمره بهبود عملکرد فیزیکی خود را پس از 1 ماه حدود 1 در مقیاس 0 (بدون ناتوانی) تا 10 (ناتوانی شدید) ارزیابی کردند.
به عبارت دیگر می‌توان گفت:
• 36 مورد از هر 100 نفری که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی دریافت کردند به درمان پاسخ دادند (36%).
• 26 مورد از هر 100 نفری که دارونما دریافت کردند به درمان پاسخ دادند (26%).
• 10 نفر بیشتر با مصرف کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما به درمان پاسخ دادند (تفاوت 10%).
توجه داشته باشید که این اعداد به دلیل کیفیت پائین شواهد، ممکن است مزیت واقعی را به میزان قابل‌توجهی بیش از حد تخمین بزنند.
عوارض جانبی
• 13 مورد بیشتر از هر 100 نفری که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی دریافت کردند دچار عوارض جانبی شدند (13%).
• 15 مورد بیشتر از هر 100 نفری که از دارونما استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند (15%).
• 2 نفر بیشتر با مصرف دارونما نسبت به کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی دچار عوارض جانبی شدند (تفاوت 2%).
خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی
• 6 مورد بیشتر از هر 1000 نفری که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی دریافت کردند به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (0.6%).
• 17 مورد بیشتر از هر 1000 نفری که از دارونما استفاده کردند، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (1.7%).
• 11 نفر بیشتر با مصرف دارونما نسبت به کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (تفاوت 1.1%).
عوارض جانبی منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی پایدار و مداوم، یا مرگ‌ومیر
• 3 مورد از هر 1000 نفری که از کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند که منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی مداوم یا مرگ‌ومیر شدند (0.3%).
• 4 مورد بیشتر از هر 1000 نفری که از دارونما استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند که منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی مداوم یا مرگ‌ومیر شدند (0.4%).
• 1 نفر بیشتر با مصرف دارونما، دچار عوارض جانبی منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی مداوم یا مرگ‌ومیر نسبت به مصرف‌کنندگان کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی شدند (تفاوت 0.1%).
بر اساس شواهد، کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی ممکن است باعث بهبود متوسط درد و بهبود اندکی در عملکرد فیزیکی شوند، اما کیفیت شواهد پائین است و نتایج قطعی نیست. به نظر می‌رسد کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی به اندازه دارونما منجر به عوارض جانبی می‌شوند. با این حال، اطلاعات دقیق و قابل اعتمادی در مورد عوارض جانبی نداریم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای همه یافته‌ها در سطح پائین طبقه‌بندی کردیم، بدان معنا که اطمینان بسیار کمی به این نتایج داریم. این امر بدان دلیل بود که نتایج به طور کلی بین مطالعات بسیار ناسازگار بوده و عمدتا بر مطالعات کوچک و با کیفیت پائین استوار بودند.
اینکه مزایای بالینی مهم کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی پس از یک تا شش هفته پایدار است یا خیر، با توجه به کیفیت کلی شواهد، ناهمگونی قابل‌توجه بین کارآزمایی‌ها و شواهدی از تاثیرات مطالعات کوچک، هنوز هم نامشخص است. یک کارآزمایی منفرد که در این مرور گنجانده شد، اقدامات کافی را برای به حداقل رساندن سوگیری‌ها توصیف کرد و هیچ مزیتی را از کورتیکواستروئیدهای داخل-مفصلی به دست نیاورد.
در این نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیک و متاآنالیزها، کارآزمایی‌های شناسایی شده زیادی را یافتیم که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی را با کنترل ساختگی یا غیر-مداخله‌ای کوچک مقایسه کردند، و کیفیت روش‌شناسی پائینی داشتند. آنالیز نقاط زمانی متعدد نشان داد که تاثیرات در طول زمان کاهش می‌یابد، آنالیز ما هیچ شواهدی را مبنی بر باقی ماندن تاثیر کورتیکواستروئید طی شش ماه پس از تزریق ارائه نکرد.
استئوآرتریت زانو (knee osteoarthritis) علت اصلی درد مزمن، ناتوانی، و کاهش کیفیت زندگی است. علیرغم استفاده طولانی-مدت از کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی، مزایا و بی‌خطری (safety) آنها هنوز هم جای بحث دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2005 منتشر شد.
تعیین مزایا و مضرات کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی در مقایسه با مداخله ساختگی یا عدم-مداخله در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو از نظر درد، عملکرد فیزیکی، کیفیت زندگی، و بی‌خطری.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE، و EMBASE (از آغاز تا 3 فوریه 2015) را جست‌وجو کرده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع را بررسی کرده، و با نویسندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی را با تزریق ساختگی یا عدم-درمان در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو مقایسه کردند. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) و 95% فواصل اطمینان (CI) را برای درد، عملکرد، کیفیت زندگی، باریک شدن فضای مفصلی، و خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای بی‌خطری محاسبه کردیم. کارآزمایی‌ها را با استفاده از متاآنالیز اثرات-تصادفی واریانس معکوس ترکیب کردیم.
تعداد 27 کارآزمایی (13 مطالعه جدید) را با 1767 شرکت‌کننده در این نسخه به‌روز شده شناسایی کردیم. کیفیت شواهد را برای همه پیامدها در سطح «پائین» درجه‌بندی کردیم، زیرا تخمین‌های اثرگذاری درمان با تغییرات زیاد در سراسر کارآزمایی‌ها ناسازگار بود، تخمین‌های تجمعی غیر-دقیق بودند و تاثیرات بالینی مرتبط یا نامرتبط را منتفی ندانستند، هم‌چنین به این دلیل که اکثر کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص بودند. به نظر می‌رسید کورتیکواستروئیدهای داخل مفصلی در کاهش درد مفیدتر از مداخلات کنترل بودند (SMD: -0.40؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.22-)، که متناظر بود با تفاوت در نمرات درد 1.0 سانتی‌متری در مقیاس آنالوگ بصری 10 سانتی‌متری، بین تزریق کورتیکواستروئیدها و داروی ساختگی و به معنای تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 8 نفر (95% CI؛ 6 تا 13) است. آماره I2 معادل 68% نشان‌دهنده ناهمگونی قابل‌توجه بین-کارآزمایی بود. یک بازرسی تصویری از نمودار قیفی (funnel plot)، برخی عدم-تقارن را نشان داد (ضریب عدم-تقارن: 1.21-؛ 95% CI؛ 3.58- تا 1.17). هنگام طبقه‌بندی نتایج بر اساس طول مدت پیگیری، مزایای درمان طی 1 تا 2 هفته پس از پایان درمان، در حد متوسط (SMD: -0.48؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.27-)، طی 4 تا 6 هفته در حد پائین تا متوسط (SMD: -0.41؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.21-)، و طی 13 هفته در حد پائین (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.00) بود، هیچ شواهدی دال بر تاثیر در 26 هفته وجود نداشت (SMD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.11). آماره I2 معادل ≥ 63% نشان‌دهنده درجه متوسط تا بالای ناهمگونی بین کارآزمایی تا 13 هفته پس از پایان درمان (P برای ناهمگونی ≤ 0.001) و I2 معادل 0% نشان‌دهنده ناهمگونی پائین در 26 هفته بود (P = 0.43). شواهدی مبنی بر تاثیرات کمتر درمان در کارآزمایی‌هایی که در آنها به طور میانگین حداقل 50 شرکت‌کننده در هر گروه (0.05 = P) یا حداقل 100 شرکت‌کننده در هر گروه (0.013 = P) تصادفی‌سازی شدند، در کارآزمایی‌هایی که از مکمل‌های ویسکوز هم‌زمان استفاده کردند (0.08 = P)، و در کارآزمایی‌هایی که از لاواژ هم‌زمان مفاصل استفاده کردند (P ≤ 0.001)، وجود داشت.
به نظر می‌رسید کورتیکواستروئیدها در بهبود عملکرد موثرتر از مداخلات کنترل بودند (SMD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.09-)، که متناظر بود با تفاوت در نمرات عملکردها در حدود 0.7- در مقیاس ناتوانی شاخص استاندارد شده آرتریت دانشگاه‌های انتاریوی غربی و مک‌مستر (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index; WOMAC)، این مقیاس بین 0 تا 10 متغیر و به معنای NNTB معادل 10 بود (95% CI؛ 7 تا 33). آماره I2 معادل 69% نشان‌دهنده ناهمگونی درجه متوسط تا بالا بین کارآزمایی است. بازرسی تصویری از نمودار قیفی (funnel plot)، عدم-تقارن را نشان داد (ضریب عدم-تقارن: 4.07-؛ 95% CI؛ 8.08- تا 0.05-). هنگام طبقه‌بندی نتایج بر اساس طول مدت پیگیری، مزایای درمان طی 1 تا 2 هفته پس از پایان درمان در حد متوسط (SMD: -0.43؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.14-)، و طی 4 تا 6 هفته در حد پائین تا متوسط (SMD: -0.36؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.09-) بود، هیچ شواهدی حاکی از تاثیر در 13 هفته (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.10)، یا در 26 هفته (SMD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.28) وجود نداشت. آماره I2 معادل ≥ 62% نشان‌دهنده درجه متوسط تا بالای ناهمگونی بین کارآزمایی تا 13 هفته پس از پایان درمان (P برای ناهمگونی ≤ 0.004) و I2 معادل 0% نشان‌دهنده ناهمگونی پائین در 26 هفته بود (P = 0.52). شواهدی مبنی بر تاثیرات کمتر درمان در کارآزمایی‌هایی که در آنها به طور میانگین حداقل 50 شرکت‌کننده در هر گروه تصادفی‌سازی شدند (0.023 = P)، در کارآزمایی‌های منتشر نشده (0.023 = P)، کارآزمایی‌هایی که از کنترل‌های غیر-مداخله‌ای استفاده کردند (0.031 = P)، و در کارآزمایی‌هایی که از مکمل‌های ویسکوز هم‌زمان استفاده کردند (0.06 = P) وجود داشت.
شرکت‌کنندگانی که کورتیکواستروئید مصرف کردند 11% کمتر احتمال داشت که دچار عوارض جانبی شوند، اما فواصل اطمینان شامل تاثیر خنثی (null effect) بود (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.23؛ I2 = 0%). شرکت‌کنندگانی که کورتیکواستروئید مصرف کردند 67% کمتر احتمال داشت که به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شوند، اما فواصل اطمینان گسترده و شامل تاثیر خنثی بود (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.05 تا 2.07؛ I2 = 0%). شرکت‌کنندگانی که کورتیکواستروئید مصرف کردند 27% کمتر احتمال داشت که دچار هر گونه عارضه جانبی جدی شوند، اما فواصل اطمینان گسترده و شامل تاثیر خنثی بود (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.67؛ I2 = 0%).
هیچ شواهدی را دال بر تاثیر کورتیکواستروئیدها بر کیفیت زندگی در مقایسه با گروه کنترل پیدا نکردیم (SMD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.28؛ I2 = 0%). هم‌چنین هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر کورتیکواستروئیدها بر باریک شدن فضای مفصلی در مقایسه با مداخلات کنترل وجود نداشت (SMD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.46).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.