موضوع چیست؟
سرطان اپیتلیال تخمدان (ovarian epithelial cancer)، برآمده از لایه سطحی تخمدان‌ها یا پوشش لوله‌های فالوپ، نهمین سرطان شایع میان زنان در سراسر جهان، و شایع‌ترین شکل سرطان تخمدان (تقریبا 90% از سرطان‌های تخمدان) است. متاسفانه، بسیاری از زنان مبتلا به سرطان تخمدان در مرحله آخر بیماری، هنگامی که بیماری در سراسر شکم گسترش یافته، تظاهر می‌یابند. دلیل آن، این است که سرطان تخمدان اغلب از انتهای لوله‌های فالوپ برمی‌خیزد، از جایی که سلول‌های تکی می‌توانند وارد حفره شکمی شوند، حتی زمانی که تومور اولیه میکروسکوپیک است. این سلول‌های توموری در اطراف حفره شکمی در مایعی شبیه لوبریکانت پریتونئال به گردش در می‌آیند، روی سطوح دیگر کاشته می‌شوند و در طول زمان رشد می‌کنند تا زمانی که باعث بروز نشانه‌ها شوند. حتی پس از آن، نشانه‌های بیماری مانند نفخ و اختلال روده‌ای (اغلب یبوست)، غیر-اختصاصی بوده و به راحتی به دیگر شرایط خوش‌خیم شایع‌تر نسبت داده می‌شوند. در اروپا و انگلستان، فقط بیش از یک-سوم از زنان مبتلا به سرطان تخمدان، پنج سال پس از تشخیص زنده می‌مانند.
درمان مرسوم برای سرطان تخمدان شامل دو روش درمانی است: جراحی و شیمی‌درمانی. هدف از انجام جراحی، مرحله‌بندی بیماری (ارزیابی اینکه سرطان تا کجا گسترش یافته) و برداشتن قسمت‌های قابل مشاهده بیشتری از (ماکروسکوپی) سرطان است، تا جایی که امکان‌پذیر باشد (با روشی به نام کاهنده حجم (debulking) یا سیتورداکشن (cytoreduction))، ترجیحا تا نقطه‌ای که در آن تیم جراحی قادر به مشاهده بیماری باقی مانده قابل رویت در حفره شکمی نباشند. با این حال، از آنجایی که اکثر زنان بیماری گسترده‌ای دارند، جراحی تنها بعید است که بیماری را درمان کند و بیشتر زنان به شیمی‌درمانی نیز نیاز دارند. شیمی‌درمانی برای سرطان تخمدان از داروهایی با پایه پلاتینوم (platinum) برای درمان سلول‌هایی استفاده می‌کنند که توسط جراحی نمی‌توانند برداشته شوند (بیماری ماکروسکوپی) یا آنقدر کوچک هستند که دیده نمی‌شوند (بیماری میکروسکوپی). به‌طور مرسوم، شیمی‌درمانی پس از جراحی تجویز می‌شود (جراحی اولیه کاهنده حجم (primary debulking surgery; PDS) و شیمی‌درمانی کمکی). با این حال، شیمی‌درمانی می‌تواند پیش از انجام جراحی (تحت عنوان شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant chemotherapy; NACT) و جراحی کاهنده حجم با فاصله (interval debulking surgery; IDS))، با هدف کوچک کردن توده سرطانی و اجازه دادن به زنان برای بهتر شدن پیش از انجام جراحی ماژور مورد استفاده قرار گیرد. زنانی که NACT و IDS دریافت می‌کنند، سیکل‌های باقی‌مانده شیمی‌درمانی را به دنبال انجام جراحی کامل می‌کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در اکتبر 2020 جست‌وجو کردیم، جست‌وجوهای دستی را برای یافتن گزارش‌های منتشر نشده کارآزمایی‌ها انجام دادیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد مقایسه NACT و IDS در برابر جراحی (جراحی اولیه کاهنده حجم (primary debulking surgery; PDS)) پس از انجام شیمی‌درمانی در زنان مبتلا به مرحله پیشرفته سرطان اپیتلیال تخمدان وارد کرده و داده‌های پیامد مطالعه را در جایی که مناسب بود، تجمیع کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 2227 عنوان و چکیده مقاله را از طریق جست‌وجو شناسایی کردیم. از این تعداد، پنج مورد RCT را یافتیم که واجد معیارهای ورود ما بودند، شامل 1774 زن مبتلا به سرطان تخمدان پیشرفته. ما توانستیم داده‌های حاصل از چهار مطالعه را تجمیع کنیم. این کارآزمایی‌ها به مقایسه زنانی که شیمی‌درمانی را پیش از جراحی دریافت کردند (NACT) با زنانی پرداختند که پیش از شیمی‌درمانی اول تحت جراحی (PDS) قرار گرفتند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین دو روش درمانی، از نظر زمان سپری شده تا مرگ بیمار یا زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری، یافتیم. ما دریافتیم که انجام NACT احتمالا خطر مورتالیتی پس از جراحی و نیاز به تشکیل استوما را کاهش می‌دهد، که در این مورد اطمینان بالایی داریم. ما به این نتیجه رسیدیم که انجام NACT احتمالا خطر برخی از عوارض جراحی را کاهش می‌دهد، اما این داده‌ها در مطالعات وارد شده به خوبی گزارش نشدند و بنابراین قطعیت کمی در مورد این نتایج داریم. مطالعات فقط زنان مبتلا به مرحله IIIc/IV سرطان تخمدان را وارد کردند، یعنی کسانی که بیماری پیشرفته داشتند؛ بخش بزرگی از زنان در این مرور مبتلا به تومورهای بسیار حجیمی بودند. در حال حاضر در انتظار نتایج دو مطالعه در حال انجام و یک مطالعه منتشر نشده هستیم که تحت عنوان در انتظار طبقه‌بندی قرار می‌گیرد و امیدواریم شواهد بیشتری را برای هدایت عملکرد بالینی در این زمینه در آینده فراهم کنند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به‌طور کلی، شواهد دارای قطعیت متوسط تا بالا بود. در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیال تخمدان که هر دو روش درمانی شیمی‌درمانی و جراحی برای آنها برنامه‌ریزی شده، چه شیمی‌درمانی را اول دریافت کنند یا جراحی را، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مدت زمان زنده ماندن آنها دیده خواهد شد. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مدت زمان سپری شده تا رشد مجدد سرطان پس از درمان اولیه وجود دارد. NACT احتمالا برخی از خطرات جراحی را کاهش می‌دهد، احتمالا خطر نیاز به برداشتن روده را به نصف کاهش می‌دهد، و احتمالا کاهش زیادی را در خطر نیاز به انحراف روده از راه دیواره شکم از طریق استوما (کیسه‌ای که به دیواره شکم متصل می‌شود تا محتویات روده را جمع‌آوری کند) ایجاد می‌کند. NACT/IDS یک جایگزین برای PDS به دنبال شیمی‌درمانی در زنان مبتلا به بیماری حجیم مرحله IIIc/IV است. تصمیم‌گیری‌های فردی در این مورد که چه درمانی در ابتدا انجام شود، بستگی دارد به خواسته‌های فردی بیمار، اینکه بیمار در زمان تشخیص بیماری تا چه حد خوب است، خطرات ناشی از جراحی و بار (burden) بیماری و گسترش بیماری.
شواهد موجود با قطعیت متوسط تا بالا نشان می‌دهند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای اولیه بقا بین PDS و NACT وجود دارد. NACT ممکن است خطر ابتلا را به عوارض جانبی جدی، به ویژه در حول‌وحوش زمان جراحی، و خطر مورتالیتی پس از جراحی و نیاز به تشکیل استوما را کاهش دهد. این داده‌ها به زنان و متخصصان بالینی (شامل تیم‌های تخصصی چند-رشته‌ای زنان) آگاهی داده و اجازه می‌دهند درمان بر اساس نیاز فرد، با توجه به قابلیت رزکسیون جراحی، سن، بافت‌شناسی، مرحله و وضعیت عملکردی طراحی شوند. در انتظار انتشار داده‌ها از یک مطالعه منتشر نشده و مطالعات در حال انجام هستیم.
سرطان اپیتلیال تخمدان در اکثر زنان در مرحله پیشرفته تظاهر پیدا می‌کند. این دسته از زنان برای درمان مطلوب نیاز به جراحی و شیمی‌درمانی دارند. درمان مرسوم عبارت است از انجام جراحی در ابتدا و سپس تجویز شیمی‌درمانی. با این حال، ممکن است مزایایی برای استفاده از شیمی‌درمانی پیش از جراحی وجود داشته باشد.
ارزیابی اینکه درمان زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیال تخمدان با انجام شیمی‌درمانی پیش از جراحی کاهنده حجم (debulking) (شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant chemotherapy; NACT)) در مقایسه با درمان مرسوم که در آن شیمی‌درمانی پس از انجام جراحی کاهنده حجم (جراحی اولیه کاهنده حجم (primary debulking surgery; PDS)) ارائه می‌شود، مزیتی دارد یا خیر.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 9 اکتبر 2020 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Embase via Ovid؛ MEDLINE (Silver Platter/Ovid)؛ PDQ و MetaRegister. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم که در جست‌وجوی انجام شده برای یافتن مطالعات بیشتر شناسایی شدند. برای کسب اطلاعات بیشتر با محققان اصلی کارآزمایی‌های مرتبط تماس گرفته شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از زنان مبتلا به سرطان پیشرفته اپیتلیال تخمدان (مرحله III/IV از طبقه‌بندی فدراسیون بین‌المللی متخصصان زنان و مامایی (Federation of International Gynaecologists and Obstetricians; FIGO)) که به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی اختصاص یافتند تا شیمی‌درمانی با پایه پلاتینوم (platinum) را پیش از جراحی سیتورداکتیو (cytoreductive) با شیمی‌درمانی با پایه پلاتینوم پس از جراحی سیتورداکتیو مقایسه کنند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در هر کارآزمایی وارد شده ارزیابی کردند. داده‌های مربوط به بقای کلی (overall survival; OS) و بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival; PFS)، عوارض جانبی ، پیامدهای مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با جراحی و کیفیت زندگی را استخراج کردیم. از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما 2227 عنوان و چکیده مقاله را در جست‌وجوها به دست آوردیم، که پنج RCT با کیفیت و حجم نمونه متفاوت با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند. این مطالعات در مجموع 1774 زن مبتلا به مرحله IIIc/IV سرطان تخمدان را بررسی کردند که به صورت تصادفی به NACT و پس از آن جراحی کاهنده حجم با فاصله (interval debulking surgery; IDS) یا PDS و پس از آن شیمی‌درمانی تخصیص یافتند. در جایی که داده‌های این چهار مطالعه موجود بودند، نتایج را با هم تجمیع کردیم، و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر بقای کلی (نسبت خطر (HR): 0.96؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.08؛ 1692 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) یا از نظر بقای بدون پیشرفت بیماری در چهار کارآزمایی به دست آوردیم که توانستیم داده‌های آنها را تجمیع کنیم (نسبت خطر: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.08؛ 1692 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پیامدهای عوارض جانبی، موربیدیتی جراحی و کیفیت زندگی (QoL) در تمامی مطالعات متغیر بود و به صورت ناقص گزارش شدند. ممکن است تفاوت‌های بالینی معنی‌داری به نفع NACT در مقایسه با PDS از نظر عوارض جانبی جدی پس از جراحی وجود داشته باشد (SAE درجه +3): %6 در گروه NACT در برابر 29% در گروه PDS، (خطر نسبی (RR): 0.22؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.38؛ 435 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شاخص ناهمگونی (I2) = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). NACT ممکن است نیاز به تشکیل استوما را تا حد زیادی کاهش دهد: %5.9 در گروه NACT، در برابر 20.4% در گروه PDS، (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.74؛ 632 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 70%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا خطر نیاز به رزکسیون روده را در زمان جراحی کاهش می‌دهد: %13.0 در گروه NACT در برابر 26.6% در گروه PDS (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.79؛ 1565 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 79%؛ شواهد با قطعیت متوسط). NACT مورتالیتی پس از جراحی را کاهش می‌دهد: %0.6 در گروه NACT، در برابر 3.6% در گروه PDS (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.46؛ 1623 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا). QoL در مقیاس European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ -C30) در سه مطالعه نتایج ناسازگار و غیر-دقیقی داشت (MD: -0.29؛ 95% CI؛ 2.77- تا 2.20؛ 524 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 81%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) اما شواهد بسیار نامطمئن است و باید با احتیاط تفسیر شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.