پیشینه
خونریزی از مری (کانالی که گلو را به معده متصل می‌کند)، معده یا دوازدهه (اولین قسمت روده کوچک) یک اورژانس پزشکی شایع است. پژوهش‌ها نشان داده که کاهش میزان اسید معده ممکن است به کنترل خونریزی کمک کند، اما مشخص نیست که شروع زودهنگام چنین درمانی، یعنی پیش از انجام اندوسکوپی (معاینه مری، معده و دوازدهه با دوربین فیبراپتیک)، مفید است یا خیر.
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر یک نوع داروی ضد-اسید (مهار کننده‌های پمپ پروتون) را در مقایسه با عدم-درمان (دارونما (placebo)) یا نوع دیگری از داروهای ضد-اسید (آنتاگونیست‌های گیرنده هیستامین-2) مرور کردیم که پیش از انجام اندوسکوپی در افراد مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش فوقانی شروع شدند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا جون 2021 به‌روز است. شش مطالعه را با حضور 2223 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. همه مطالعات در یک بیمارستان انجام شد و شامل شرکت‌کنندگانی بود که علائم بالینی خونریزی دستگاه گوارش فوقانی داشتند.
این مطالعات داده‌هایی را برای پیامدهای زیر گزارش کردند: مرگ‌ومیر (5 مطالعه، 2143 شرکت‌کننده)؛ عود خونریزی دستگاه گوارش فوقانی (5 مطالعه، 2121 شرکت‌کننده)؛ جراحی (6 مطالعه، 2223 شرکت‌کننده)؛ نسبتی از شرکت‌کنندگان با خونریزی فعال یا علائم خونریزی جدی اخیر در اولین اندوسکوپی (4 مطالعه، 1332 شرکت‌کننده)؛ و نیاز به درمان اندوسکوپیک (مانند تزریق دارو یا سوزاندن رگ‌های خونی) برای خونریزی (3 مطالعه، 1983 شرکت‌کننده). یک مطالعه داده‌های مربوط به زمان سپری شده تا ترخیص و دو مطالعه داده‌های مربوط به نیاز به ترانسفیوژن خون را گزارش کردند.
نتایج کلیدی
این موضوع که درمان با مهار کننده پمپ پروتون (proton pump inhibitor) پیش از انجام اندوسکوپی، خطر مرگ‌ومیر، خونریزی مکرر، نیاز به جراحی، نسبت شرکت‌کنندگانی که یافته‌هایی از خونریزی جدی یا فعال اخیر در اولین اندوسکوپی داشتند، زمان سپری شده تا ترخیص یا نیاز به ترانسفیوژن خون را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، هنوز هم نامطمئن است. با این حال، درمان با یک مهار کننده پمپ پروتون پیش از انجام اندوسکوپی احتمالا نیاز بیمار را به درمان اندوسکوپی برای خونریزی کاهش می‌دهد.
قطعیت شواهد
قطعیت (کیفیت) شواهد پائین تا متوسط بود که عمدتا به محدودیت در طراحی و اجرای برخی از مطالعات و ناتوانی در به دست آوردن تخمینی دقیق از تاثیر مداخله (به دلیل تعداد ناکافی شرکت‌کنندگان و رویدادها در مطالعات وارد شده) باز می‌گشت.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد درمان PPI که پیش از انجام اندوسکوپی برای خونریزی GI فوقانی آغاز شده باشد، احتمالا نیاز بیمار را به درمان هموستاتیک اندوسکوپیک در اندوسکوپی شاخص کاهش می‌دهد. با این حال، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری درباره اینکه درمان PPI پیش از انجام اندوسکوپی باعث افزایش، کاهش یا عدم تاثیر بر دیگر پیامدهای بالینی، از جمله مورتالیتی، خونریزی مجدد و نیاز به جراحی می‌شود یا خیر، وجود ندارد. انجام RCTهای بیشتر و با طراحی خوب که با استانداردهای فعلی برای درمان هموستاتیک اندوسکوپیک و مداخلات همزمان مناسب مطابقت داشته، و اطمینان حاصل شود که PPI با دوز بالا فقط به افرادی داده می‌شود که درمان هموستاتیک اندوسکوپیک را بدون توجه به تصادفی‌سازی اولیه دریافت کرده‌اند، ضروری است. با این حال، از آنجایی که ممکن است دستیابی به حجم مطلوب اطلاعات غیر-واقعی و ناممکن باشد، انجام کارآزمایی‌های چند-مرکزی عملی ممکن است شواهد ارزشمندی را در مورد این موضوع ارائه دهند.
خونریزی دستگاه گوارش (gastrointestinal; GI) فوقانی یکی از دلایل شایع بستری شدن اورژانسی افراد در بیمارستان است. مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors; PPIs) تولید اسید معده را کاهش داده و برای مدیریت خونریزی GI فوقانی استفاده می‌شوند. با این حال، شواهد متناقضی پیرامون اثربخشی بالینی مصرف مهار کننده‌های پمپ پروتون وجود دارد که پیش از انجام اندوسکوپی در افراد مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش فوقانی شروع شده‌اند.
ارزیابی تاثیرات درمان با PPI که پیش از انجام اندوسکوپی در افراد مبتلا به خونریزی حاد GI فوقانی آغاز شده است.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و خلاصه مقالات کنفرانس‌های اصلی را تا اکتبر 2008، برای نسخه‌های قبلی این مرور، و در اپریل 2018، اکتبر 2019، و 3 جون 2021 برای این نسخه به‌روز شده جست‌وجو کردیم. هم‌چنین با متخصصان در این زمینه تماس گرفته و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و منابع کارآزمایی‌ها را برای یافتن هرگونه کارآزمایی بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که درمان با PPI (خوراکی یا داخل-وریدی) را در برابر درمان کنترل با دارونما (placebo)، آنتاگونیست گیرنده هیستامین-2 (H2RA) یا عدم-درمان، پیش از انجام اندوسکوپی در افراد بستری شده مبتلا به خونریزی GI فوقانی بررسی نشده، مقایسه کردند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کرده، داده‌های مطالعه را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای ارزیابی شده در 30 روز عبارت بودند از: مورتالیتی (پیامد اولیه ما)، خونریزی مجدد، جراحی، استیگماتای (stigmata) پُر-خطر در خونریزی اخیر (خونریزی فعال، رگ قابل مشاهده بدون خونریزی یا لخته خونی چسبنده) در اندوسکوپی شاخص، درمان هموستاتیک اندوسکوپی در اندوسکوپی شاخص، زمان سپری شده تا ترخیص، نیاز به ترانسفیوژن خون و عوارض جانبی. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
ما شش RCT، شامل 2223 شرکت‌کننده را در این مرور گنجاندیم. پس از جست‌وجوی منابع علمی در سال 2008 برای نسخه قبلی این مرور، هیچ مطالعه جدیدی منتشر نشده است. از میان مطالعات وارد شده، یک مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری (bias)، دو مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری، و سه مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.
متاآنالیزهای ما نشان می‌دهند که استفاده از PPI پیش از انجام اندوسکوپی ممکن است مورتالیتی را کاهش ندهد (OR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.70؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، و می‌تواند منجر به کاهش بروز خونریزی مجدد شود (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.06؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). علاوه بر این، استفاده از PPI پیش از انجام اندوسکوپی ممکن است نیاز به جراحی را کم نکند (OR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.26؛ 6 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین)، و شاید نسبتی را از شرکت‌کنندگان با استیگماتای پُر-خطر خونریزی اخیر در اندوسکوپی شاخص کاهش ندهد (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.21؛ 4 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین). استفاده از PPI پیش از انجام اندوسکوپی احتمالا نیاز به درمان هموستاتیک اندوسکوپی را در اندوسکوپی شاخص کاهش می‌دهد (OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.93؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
داده‌های کافی برای تعیین تاثیر استفاده از PPI پیش از انجام اندوسکوپی بر تعداد ترانسفیوژن‌های خون (2 مطالعه؛ انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و زمان سپری شده تا ترخیص از بیمارستان (1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
هیچ ناهمگونی قابل توجهی بین کارآزمایی‌ها در هیچ آنالیزی دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.