سوال مطالعه مروری
آیا متفورمین مؤثرتر و ایمن‌تر از قرص ضدبارداری خوراکی (OCP) (به‌تنهایی یا در ترکیب) در بهبود ویژگی‌های بالینی، هورمونی و متابولیک (چرخه‌های قاعدگی نامنظم/طولانی‌مدت، موهای زائد صورت و بدن، آکنه، چاقی) زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) است؟
پیشینه
PCOS یک مشکل هورمونی و متابولیک متداول است که تقریبا یک نفر را از هر 10 زن در سنین باروری درگیر می‌کند، و اغلب منجر به دوره‌های قاعدگی نامنظم و کم، موهای زائد بدن و صورت، آکنه و تخمدان‌های پلی‌کیستیک (تخمدان‌های بزرگ شده به دلیل تجمع‌های متعدد کوچک از مایعات (فولیکول‌ها))، می‌شود. مدت زمان زیادی است که OCP یک روش درمانی مؤثر برای زنان مبتلا به PCOS شناخته شده که سعی در بارداری ندارند. اخیرا، متفورمین (دارویی که سطح انسولین و قند خون را پایین آورده و اغلب در درمان دیابت نوع 2 مورد استفاده قرار می‌گیرد) به عنوان یک درمان طولانی‌مدت مؤثرتر و ایمن‌تر احتمالی نسبت به OCP در زنان مبتلا به PCOS توصیه شده است. بنابراین، مقایسه مستقیم فواید و خطرات این دو درمان در زنان مبتلا به PCOS مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 44 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را یافتیم که به مقایسه متفورمین در مقابل OCP (به‌تنهایی یا در ترکیب) در 2253 زن مبتلا به PCOS پرداختند که شامل 39 RCT در زنان بزرگسال (2047 زن) و پنج RCT روی نوجوانان (206 زن) بودند. ما نتایج برگرفته را از مطالعات، ترکیب کرده و کیفیت مطالعات را با قضاوت در این مورد که تا چه حد به نتایج آنها اعتماد داریم، ارزیابی کردیم. شواهد تا آگوست 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
در زنان بزرگسال، هنگامی که متفورمین را با OCP از نظر بهبود در موهای زائد صورت و بدن مقایسه کردیم، متفورمین ممکن است در زنان مبتلا به PCOS با شاخص توده بدنی (BMI) بین 25 کیلوگرم/متر2 تا 30 کیلوگرم/متر 2 کمتر موثر باشد، اما در مورد تاثیر آن در زنان با BMI کمتر از 25 کیلوگرم/متر2 یا بیشتر از 30 کیلوگرم/متر2 مطمئن نیستیم. از نظر عوارض جانبی شدید (نیاز به متوقف کردن دارو)، متفورمین ممکن است منجر به بروز بیشتر عوارض دستگاه گوارش (یعنی تهوع، استفراغ، اسهال) شود، اما دیگر عوارض جانبی بروز کمتری دارند. شواهد نشان می‌دهد که اگر میزان عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش بدنبال مصرف OCP معادل 0.3% باشد، پس میزان عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش بدنبال مصرف متفورمین بین 1% و 4.5% خواهد بود. شواهد همچنین پیشنهاد می‌کند که اگر میزان دیگر عوارض جانبی شدید بدنبال مصرف OCP معادل 12% باشد، میزان دیگر عوارض جانبی شدید با مصرف متفورمین بین 1% و 6% خواهد بود.
متفورمین به‌تنهایی یا OCP به‌تنهایی، در مقایسه با ترکیب OCP و متفورمین، در بهبود موهای زائد صورت و بدن ممکن است اثربخشی کمتری داشته باشند. از نظر عوارض جانبی جانبی شدید، ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین متفورمین با ترکیب متفورمین و OCP برای عوارض جانبی دستگاه گوارش و دیگر عوارض جانبی وجود داشته باشد. اگر میزان عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش به دنبال مصرف متفورمین همراه با OCP معادل 7% باشد، میزان متناظر آن پس از استفاده از متفورمین بین 2% و 17% خواهد بود، و اگر میزان بروز دیگر عوارض جانبی شدید به دنبال مصرف متفورمین همراه با OCP معادل 6% باشد، میزان متناظر آن پس از استفاده از متفورمین بین 0.7% و 15% است.
هنگام مقایسه OCP با ترکیب متفورمین و OCP از نظر عوارض جانبی شدید، ممکن است احتمال بروز عوارض جانبی دستگاه گوارش با OCP کمتر باشد، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی در دیگر عوارض جانبی وجود داشته باشد. اگر میزان عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش پس از مصرف متفورمین همراه با OCP معادل با 10% باشد، میزان متناظر آن به دنبال استفاده از OCP بین 1% و 7% خواهد بود. اگر میزان دیگر عوارض جانبی شدید پس از مصرف متفورمین همراه با OCP معادل با 4% باشد، میزان متناظر آن به دنبال استفاده از OCP بین 2% و 18% خواهد بود.
در زنان نوجوان، ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین هر یک از سه مقایسه در این مرور از نظر هیرسوتیسم و عوارض جانبی (هم عوارض شدید که نیاز به قطع مصرف دارو داشته باشد و هم عوارض خفیف) وجود داشته باشد، زیرا شواهدی وجود نداشت یا شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی، کیفیت بسیار پائینی داشتند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پایین تا پایین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی در شواهد عبارت بودند از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه و عدم دقت و عدم همگونی در نتایج.
در زنان بزرگسال مبتلا به PCOS، متفورمین در مقایسه با OCP ممکن است در بهبود هیرسوتیسم در زیرگروه BMI معادل 25 کیلوگرم/متر2 تا 30 کیلوگرم/متر2 اثربخشی کمتری داشته باشد، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین متفورمین و OCP در زیرگروه BMI کمتر از 25 کیلوگرم/متر2 و BMI بیشتر از 30 کیلوگرم/متر2 دیده شود. در مقایسه با OCP، متفورمین ممکن است بروز عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش را افزایش داده و بروز دیگر عوارض جانبی شدید را کم کند، بدون این که کارآزمایی‌هایی در مورد عوارض جانبی خفیف وجود داشته باشد. چه متفورمین به‌تنهایی یا OCP به‌تنهایی، ممکن است اثربخشی کمتری از ترکیب متفورمین و OCP، در بهبود هیرسوتیسم داشته باشند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین OCP به‌تنهایی و متفورمین به‌تنهایی در مقایسه با ترکیب متفورمین و OCP برای عوارض جانبی شدید یا خفیف وجود داشته باشد، به جز برای OCP در مقابل ترکیب متفورمین و OCP که در آن OCP ممکن است بروز عوارض جانبی شدید و جزئی دستگاه گوارش را کاهش دهد.
در زنان نوجوان مبتلا به PCOS، ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین هر یک از مقایسه‌ها برای هیرسوتیسم و عوارض جانبی وجود داشته باشد، چراکه شواهدی در این زمینه وجود ندارد یا کیفیت بسیار پائینی دارند.
به منظور ارزیابی متفورمین در مقابل OCP و ترکیب‌های آنها در زنان مبتلا به PCOS، به ویژه در زنان نوجوان، انجام RCTهای بزرگ با طراحی خوب که بر اساس BMI طبقه‌بندی شوند، مورد نیاز است.
متفورمین به عنوان یک روش درمانی طولانی‌مدت که احتمالا ایمن‌تر و مؤثرتر از قرص ضدبارداری خوراکی (OCP) در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) است، پیشنهاد می‌شود. مقایسه مستقیم اثربخشی و ایمنی متفورمین در مقابل OCP در درمان طولانی مدت زنان مبتلا به PCOS مهم است. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که عوامل حساس کننده به انسولین را با OCP مقایسه می‌کند و فقط شامل مطالعات مربوط به متفورمین است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی متفورمین در مقابل OCP (به تنهایی یا در ترکیب) در بهبود ویژگی‌های بالینی، هورمونی و متابولیک PCOS.
در آگوست سال 2019، ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase و CINAHL، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی پرداختیم، منابع مقالات شناسایی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم، و برای شناسایی مطالعات بیشتر، با متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد استفاده از متفورمین در مقابل OCP (به تنهایی یا در ترکیب) برای زنان مبتلا به PCOS وارد کردیم.
ما از روش‌های استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از پارامترهای بالینی هیرسوتیسم و عوارض جانبی، هم شدید (نیاز به توقف دارو وجود داشت) و هم خفیف. در صورت وجود ناهمگونی قابل توجه (آماره I2 بیشتر از 50)، که می‌توانست با تجزیهوتحلیل زیرگروه از پیش تعیین شده بر اساس BMI توضیح داده شود، ما زیرگروه‌ها را جداگانه گزارش کردیم.
این یک به‌روزرسانی اساسی است. ما 38 مطالعه اضافی را شناسایی کردیم. ما 44 RCT (2253 زن) را وارد کردیم که شامل 39 RCT روی زنان بزرگسال (2047 زن) و پنج RCT در زنان نوجوان (206 زن) بودند. کیفیت شواهد از بسیار پایین تا پائین رتبه‌بندی شد. محدودیت‌های اصلی، خطر سوگیری (bias)، عدم دقت و ناهمگونی بودند.
متفورمین در مقابل OCP
در زنان بزرگسال، ما در مورد تاثیر متفورمین در مقایسه با OCP بر هیرسوتیسم در زیرگروهی از زنان با شاخص توده بدنی (BMI) <25 کیلوگرم/متر2 (تفاوت میانگین (MD): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44- تا 1.19؛ سه RCT؛ n = 134؛ I2 = 50%، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و زیرگروه BMI کمتر از 30 کیلوگرم/متر2 (MD: -0.38؛ 95% CI؛ 1.93- تا 1.17؛ دو RCT؛ n = 85؛ I2 = 34%، شواهد با کیفیت پائین) اطمینان نداریم. متفورمین در مقایسه با OCP ممکن است در بهبود هیرسوتیسم در زیرگروه BMI معادل 25 کیلوگرم/متر2 تا 30 کیلوگرم/متر2 (MD: 1.92؛ 95% CI؛ 1.21 تا 2.64؛ 5 RCT؛ n = 254؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین) اثربخشی کمتری داشته باشد. متفورمین ممکن است میزان عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش را در مقایسه با OCP افزایش دهد (Peto نسبت شانس (OR): 6.42؛ 95% CI؛ 2.98 تا 13.84؛ 11 RCT؛ n = 602؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). متفورمین ممکن است میزان دیگر عوارض جانبی شدید را در مقایسه با OCP کاهش دهد (Peto OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.44؛ 8 RCT؛ n = 363؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که در مورد حوادث جانبی خفیف گزارشی ارائه کرده باشد.
در نوجوانان، ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین متفورمین و OCP، بر هیرسوتیسم و عوارض جانبی وجود داشته باشد.
متفورمین در مقابل ترکیب متفورمین و OCP
در زنان بزرگسال، متفورمین ممکن است اثربخشی کمتری از ترکیب متفورمین و OCP، در بهبود هیرسوتیسم داشته باشد (MD: 1.36؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.11؛ سه RCT؛ n = 135؛ I2= 9%، شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین متفورمین و ترکیب متفورمین و OCP برای عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.53؛ سه RCT؛ n = 171؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین)، یا برای دیگر عوارض جانبی شدید (OR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.82؛ دو RCT؛ n = 109؛ I2 = 44%، شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که در مورد حوادث جانبی خفیف گزارشی ارائه کرده باشد. در نوجوانان، هیچ کارآزمایی‌ای برای این مقایسه وجود نداشت.
OCP در مقابل متفورمین همراه با OCP
در زنان بزرگسال، OCP ممکن است اثربخشی کمتری از ترکیب متفورمین و OCP، در بهبود هیرسوتیسم داشته باشد (MD: 0.54؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.89؛ شش RCT؛ n = 389؛ I2= 1%، شواهد با کیفیت پائین). OCP ممکن است بروز عوارض جانبی شدید دستگاه گوارش را در مقایسه با ترکیب متفورمین و OCP کاهش دهد (OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.72؛ 5 RCT؛ n = 228؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین OCP و ترکیب متفورمین و OCP برای دیگر عوارض جانبی شدید وجود داشته باشد (OR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.49 تا 5.37؛ 4 RCT؛ n = 159؛ I2 = 12%، شواهد با کیفیت پائین). OCP ممکن است بروز عوارض جانبی خفیف دستگاه گوارش را در مقایسه با ترکیب متفورمین و OCP کاهش دهد (OR: 0.06؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.44؛ 2 RCT؛ n = 98؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). در نوجوانان، ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین OCP و ترکیب متفورمین و OCP، از نظر هیرسوتیسم و عوارض جانبی وجود داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.