پیشینه
زخم‌های گوارشی (peptic ulcer) زمانی ایجاد می‌شوند که مکانیسم محافظتی معمول بدن از بین رفته و شیره‌های گوارشی تولید شده در معده، روده‌ها و غدد گوارشی، به پوشش معده یا اثنی‌عشر آسیب می‌رسانند. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی و باکتری به نام هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori) از علل شایع بروز زخم هستند.
هنگامی که زخم معده و روده کوچک (اثنی‌عشر (duodenum)) شروع به خونریزی شدید می‌کند، این وضعیت می‌تواند تهدید کننده حیات بوده و نیاز به درمان اورژانسی دارد.
بیماران تحت آندوسکوپی قرار می‌گیرند تا پزشکان بتوانند منبع خونریزی را بیابند. خونریزی فعال یا عروق خونی قابل مشاهده بدون خونریزی در آندوسکوپی «خطر بالا» تلقی می‌شوند، زیرا حتی اگر بتوان خونریزی اولیه را متوقف کرد، ممکن است خونریزی بیشتری رخ دهد. هنگامی که منبع خونریزی مشخص شد، درمان آندوسکوپی می‌تواند نرخ خونریزی مجدد، نیاز به جراحی و مرگ‌ومیر بیمار را کاهش دهد. درمان آندوسکوپی شامل تجویز یک عامل برای توقف خونریزی است، که در ناحیه خونریزی تزریق می‌شود؛ اپی‌نفرین (epinephrine) (آدرنالین (adrenaline)) محبوب‌ترین عامل در این زمینه است. کارشناسان در مورد نیاز به انجام پروسیجر دوم مانند انعقاد الکتریکی دوقطبی (bipolar electrocoagulation)، پروب گرم‌کننده، استفاده از اسکلروزانت (sclerosant) یا گیره (clips) بلافاصله پس از تزریق اپی‌نفرین اختلاف نظر دارند؛ اگرچه به نظر می‌رسد پروسیجر دوم خونریزی بیشتر را کاهش می‌دهد، تاثیرات روش دوم بر ادامه بیماری (موربیدیتی)، نرخ جراحی و مرگ‌ومیر نامشخص است.
سوال مطالعه مروری
آیا انجام روش آندوسکوپی دوم در زخم‌های گوارشی خونریزی‌دهنده، باعث کاهش خونریزی بیشتر، نیاز به جراحی اورژانسی و نرخ مرگ‌ومیر بیماران می‌شود؟
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوی گسترده‌ای را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده انجام دادیم که اپی‌نفرین تنها را با اپی‌نفرین به‌علاوه روش دوم مقایسه کردند. تعداد 19 کارآزمایی بالینی را با 2033 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده پیدا کردیم.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که افزودن پروسیجر دوم، نرخ خونریزی بیشتر و نیاز به جراحی اورژانسی را کاهش می‌دهد، اما تاثیر این رویکرد بر نرخ مرگ‌ومیر ثابت نشده است. در نتیجه، درمان آندوسکوپی کمکی پس از تزریق اپی‌نفرین باعث کاهش خونریزی بیشتر و نیاز به جراحی در بیماران مبتلا به زخم گوارشی خونریزی‌دهنده پرخطر می‌شود.
کیفیت شواهد
تخمین‌های خطر سوگیری ما نشان می‌دهند که کیفیت کلی مطالعات وارد شده، متوسط یا بالا بود. اگرچه برخی از مطالعات محدودیت‌هایی را در طراحی یا روش اجرای خود داشتند، بیشتر آنها در مورد معیارهای مهم کیفیت از جمله تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، تولید توالی (sequence generation) و کورسازی (blinding)، واضح و شفاف بودند. سطح کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدها متوسط ارزیابی کردیم. انجام پژوهش بیشتر ممکن است تاثیر مهمی بر اطمینان ما به تخمین اثرگذاری مداخله داشته باشد و احتمالا این تخمین را تغییر می‌دهند.
درمان آندوسکوپی کمکی پس از تزریق اپی‌نفرین باعث کاهش خونریزی بیشتر و نیاز به جراحی در بیماران مبتلا به زخم گوارشی پرخطر می‌شود. عوارض جانبی اصلی عبارتند از خطر سوراخ شدن و نکروز دیواره معده، که نرخ آنها در مطالعات واردشده پائین بود و نه به نفع درمان اپی‌نفرین بود و نه درمان ترکیبی. نتیجه‌گیری اصلی آن است که به نظر می‌رسد درمان ترکیبی بهتر از اپی‌نفرین تنها کارآیی دارد. با این حال، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که یک شکل خاص از درمان برابر یا برتر از دیگری است.
درمان آندوسکوپی باعث کاهش نرخ خونریزی مجدد و نیاز به جراحی در بیماران مبتلا به زخم‌های گوارشی (peptic ulcer) خونریزی‌دهنده می‌شود.
تعیین اینکه پروسیجر دوم باعث ارتقای کارآمدی هموستاتیک یا پیامدهای بیمار یا هر دو پس از تزریق اپی‌نفرین (epinephrine) در بزرگسالان مبتلا به زخم‌های خونریزی‌دهنده پرخطر می‌شود یا خیر.
برای به‌روزرسانی خود در سال 2014، نسخه‌های زیر را از این بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم که به جون 2009 تا می 2014 محدود شدند: Ovid MEDLINE(R) (1946 تا هفته 2 می 2014)؛ Ovid MEDLINE(R) Daily (به‌روزرسانی در 22 می 2014)؛ Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations (22 می 2014) ( پیوست 1 )؛ Evidence-Based Medicine (EBM) Reviews - پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (اپریل 2014) ( پیوست 2 )؛ و EMBASE (1980 تا هفته 20 سال 2014) ( پیوست 3 ).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اپی‌نفرین تنها را با اپی‌نفرین به همراه روش دوم مقایسه کردند. جمعیت مورد مطالعه شامل بیماران مبتلا به زخم‌های گوارشی پرخطر، یعنی، بیماران مبتلا به خونریزی ناشی از بیماری زخم گوارشی (معده یا دئودنوم) با خونریزی عمده طبق طبقه‌بندی Forrest؛ Ia (خونریزی جهشی (spurting haemorrhage))، Ib (خونریزی تراوشی (oozing haemorrhage))، IIa (رگ قابل مشاهده بدون خونریزی) و IIb (لخته خونی چسبنده (adherent clot)) (Forrest Ia-Ib-IIa-IIb)، بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. متاآنالیز با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام شد؛ خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CIs) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) ارائه می‌شوند.
نوزده مطالعه با حضور 2033 شرکت‌کننده وارد شدند که در ابتدا به‌طور تصادفی به گروه درمانی خود اختصاص یافتند؛ از این میان، 11 مطالعه از یک عامل تزریق دوم، پنج مطالعه از روش مکانیکی (هموکلیپس (haemoclips)) و سه مورد از روش‌های حرارتی استفاده کردند.
صرف نظر از اینکه کدام روش دوم اعمال شد، خطر خونریزی بیشتر پس از هموستاز اولیه در گروه‌های درمان ترکیبی کمتر از گروه اپی‌نفرین تنها بود (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.81). افزودن هر نوعی از پروسیجر دوم، نرخ کلی خونریزی (خونریزی پایدار و عودکننده) (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.76) و نیاز به جراحی اورژانسی (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.93) را به‌طور قابل توجهی کاهش داد. نرخ مورتالیتی هنگام استفاده از هر دو روش تفاوت معنی‌داری نداشت.
خونریزی مجدد در 10 مطالعه که برای انجام آندوسکوپی مجدد برنامه‌ریزی شد، تفاوتی را میان اپی‌نفرین و درمان ترکیبی نشان نداد؛ بدون انجام آندوسکوپی مجدد (second-look endoscopy)، تفاوت آماری معنی‌داری میان اپی‌نفرین تنها و اپی‌نفرین به همراه هر روش آندوسکوپی دوم مشاهده شد، شرکت‌کنندگان کمتری در گروه درمان ترکیبی، دچار خونریزی مجدد شدند (نه مطالعه) (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.48).
برای زخم‌های نوع Forrest Ia یا Forrest Ib (تراوشی یا فورانی)، افزودن درمان دوم نرخ خونریزی مجدد را به‌طور قابل توجهی کاهش داد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.88)؛ این تفاوت برای زخم نوع IIa (رگ قابل مشاهده) یا نوع IIb (لخته چسبنده) دیده نشد. عوارض جانبی مرتبط با پروسیجر، اندک بوده، و این یافته از نظر آماری تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها نداشت. عوارض جانبی کمی رخ دادند، و تفاوت آماری معنی‌داری میان گروه‌ها مشاهده نشد.
افزودن روش تزریقی دوم باعث کاهش نرخ خونریزی مجدد عودکننده و پایدار، و نرخ جراحی در گروه درمان ترکیبی شد، اما این یافته‌ها از نظر آماری تفاوت معنی‌داری نداشتند. شرکت‌کنندگان بسیار کمتری در گروه درمان ترکیبی فوت کردند (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.00).
اپی‌نفرین و روش مکانیکی دوم باعث کاهش خونریزی عودکننده و مداوم (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.54) و نیاز به جراحی اورژانسی (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.62) شد اما بر نرخ مورتالیتی تاثیری نداشت.
روش‌های اپی‌نفرین به علاوه حرارتی، نرخ خونریزی مجدد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.78) و نرخ جراحی (RR: 0.20، 95% CI: 0.06 تا 0.62) را کاهش داد اما بر نرخ مورتالیتی تاثیری نداشت.
تخمین‌های خطر سوگیری نشان می‌دهند که خطر سوگیری پائین بود، زیرا، اگرچه نوع مطالعه اجازه انجام یک کارآزمایی دوسو کور (double-blind) را نداد، پیامدهای خونریزی مجدد، جراحی و مورتالیتی وابسته به مشاهده ذهنی (subjective) نبودند. اگرچه برخی از مطالعات محدودیت‌هایی در طراحی یا روش انجام خود داشتند، بیشتر آنها در مورد معیارهای مهم کیفیت، از جمله تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، تولید توالی (sequence generation) و کورسازی (blinding)، واضح بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.