پیشینه
درمان دارویی برای آسم معمولا با استفاده از معیارهای متنوعی هدایت می‌شوند، از جمله نشانه‌های آسم و تست‌های کارکرد ریه. در این مرور ما می‌خواستیم بدانیم هدایت درمان بر اساس ائوزینوفیلهای خلط (sputum eosinophils) سودمندتر است یا خیر. ائوزینوفیل‌ها نوعی از سلول‌های سفید خون هستند که تعدادشان در برخی از اشکال التهاب افزایش می‌یابد. تعداد ائوزینوفیل‌ها در خلط می‌تواند گویای سطوحی از نوعی التهاب در ریه‌ها باشد. ما در جست‌وجوی شواهدی درباره این موضوع بودیم که اندازه‌گیری ائوزینوفیل‌ها در خلط به عنوان مبنای انتخاب درمان آسم، پیامدهای آسم را در کودکان و بزرگسالان بهبود می‌دهد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما مطالعاتی را که به مقایسه تعدیل داروهای آسم به واسطه شمارش ائوزینوفیلهای خلط در برابر درمان معمول پرداخته بودند، وارد مرور کردیم. مطالعات برای ورود، باید برای اختصاص افراد به گروه‌های مختلف به صورت تصادفی تصمیم می‌گرفتند. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم بوده و بیماری آنها بر اساس دستورالعمل‌های آسم تشخیص داده شده بودند.
آخرین جست‌وجو برای مطالعات در فوریه 2017 به اجرا درآمد.
این یک نسخه به‌روز از مرور، شامل شش مطالعه با 382 فرد مبتلا به آسم بود (55 کودک/نوجوان، 327 بزرگسال). مطالعات از چند نظر با یکدیگر متفاوت بودند از جمله طول دوره اجرای مطالعه و دوره پیگیری، شمارش ائوزینوفیل خلط برای متناسبسازی دارو و روش تعریف حملات آسم. طول دوره مطالعات از 6 تا 24 ماه متغیر بود. پراکندگی سن شرکت‌کنندگان در مطالعات بین 12 تا 48 سال متغیر بود.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که هدایت داروهای آسم بر مبنای شمارش تعداد ائوزینوفیل خلط (در مقایسه با گروه کنترل) تعداد و شدت حملات آسم را در بزرگسالان کاهش می‌دهد. در گروه کنترل جایی که درمان بر اساس نشانه‌های بالینی هدایت شده بود، 82 نفر از 100 شرکت‌کننده دچار حداقل یک حمله شده بودند. این حملات به 62 نفر از 100 شرکت‌کننده‌ای که داروهای آنها بر اساس شمارش تعداد ائوزینوفیل خلط هدایت شده بود، کاهش یافته بود. درباره تاثیر ائوزینوفیل خلط روی سایر معیارها، از جمله کیفیت زندگی یا دوز استروئیدهای استنشاقی (inhaled steroids) مورد نیاز، مطمئن نیستیم. داده‌های کافی درباره کودکان برای ارزیابی سودمندی استفاده از ائوزینوفیل خلط وجود ندارد.
کیفیت شواهد
درباره شواهد مبنی بر بروز هر گونه حمله آسم و پذیرش در بیمارستان به طور نسبی مطمئن هستیم. درباره روش‌های مختلف مورد استفاده در مطالعات برای تعریف حملات آسم و کم بودن تعداد پذیرش‌های بیمارستانی در مجموع، نگران بودیم، به طوری که این مساله تشخیص تفاوت را دشوارتر می‌ساخت.
درباره شواهد مربوط به دوز استروئیدهای استنشاقی کمتر مطمئن هستیم. به این دلیل که مطالعات از دوزهای بسیار مختلفی استفاده کرده بودند. هم‌چنین ما نمی‌توانیم درباره این‌که درمان هدایت شده بر اساس ائوزینوفیل‌ها، مجموع دوز استروئید را کاهش یا افزایش می‌دهد، اظهار نظر کنیم.
در این مرور به روز شده، متناسبسازی مداخلات برای آسم بر مبنای ائوزینوفیلهای خلط در کاهش فراوانی حملات آسم در بزرگسالان مبتلا به آسم سودمند است. بزرگسالانی که به کرات دچار حمله شده و مبتلا به آسم شدید هستند، ممکن است از این تست پایش اضافی (additional monitoring test) بیشترین سود نصیبشان شود، اگرچه ما نتوانستیم صحت این موضوع را از طریق انجام تجزیهوتحلیل زیر-گروه تایید کنیم. داده‌های کافی برای ارزیابی متناسبسازی مداخلات برای آسم بر مبنای ائوزینوفیلهای خلط در کودکان در دسترس نیستند.
نیاز است که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده قوی بیشتری به اجرا درآمده و این کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را با شدت‌های آسم پایه و نیز اندوتایپ‌های (endotypes) متفاوت وارد کنند.
کنترل و شدت آسم (asthma) می‌توانند به صورت ذهنی (subjectively) و عینی (objectively) اندازه‌گیری شود. تجزیهوتحلیل خلط برای ارزیابی درصد ائوزینوفیلهای خلط (sputum eosinophilia) به طور مستقیم التهاب راه‌های هوایی را اندازه‌گیری کرده و یکی از روش‌های عینی پایش آسم است. استفاده از تجزیهوتحلیل خلط برای تعدیل و تنظیم داروهای آسم بر مبنای نشانه‌های بالینی و اسپیرومتری (spirometry) به طور بالقوه نسبت به روش‌های مرسوم (traditional methods) ارجحیت دارد.
ارزیابی اثربخشی تنظیم مداخلات آسم بر مبنای تجزیهوتحلیل خلط در مقایسه با روش‌های مرسوم (معمولا مبتنی بر نشانه با یا بدون اسپیرومتری/جریان حداکثری (peak flow)) برای پیامدهای مرتبط با آسم در کودکان و بزرگسالان.
ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در فوریه 2017 به اجرا درآمد.
تمامی مقایسه‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از تنظیم درمان آسم (adjustment of asthma therapy) بر مبنای ائوزینوفیلهای خلط در مقایسه با روش‌های مرسوم (نشانه‌های بالینی اولیه و اسپیرومتری/جریان حداکثری).
نتایج جست‌وجوها برای ورود به مطالعه بر اساس معیارهای پیشنهادی مرور شدند. در این نسخه به روز شده، دو نویسنده مرور مطالعات مرتبط را انتخاب و به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. برای کسب اطلاعات بیشتر در صورتی که مرتبط بودند، با نویسندگان آنها تماس برقرار کردیم. داده‌ها را به صورت «درمان دریافتی» (treatment received) تجزیهوتحلیل کرده و تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت (sensitivity analyses) را به اجرا درآوریم.
سه مطالعه جدید به این نسخه به روز شده اضافه شدند، به طوری که در مجموع شش مطالعه وارد مرور شدند (پنج مورد روی بزرگسالان و یک مورد روی کودکان/نوجوانان به اجرا درآمده بود). این شش مطالعه به لحاظ بالینی و روش‌شناسی ناهمگون بودند (استفاده از داروها، برش (cut-off) برای درصد ایئوزینوفیل‌های خلط و تعریف تشدید حمله آسم). از 374 شرکت‌کننده‌ای که تصادفی‌سازی شده بودند، 333 نفر کارآزمایی‌ها را کامل کردند. در متاآنالیز، زمانی که درمان بر مبنای تعداد ائوزینوفیلهای خلط در مقایسه با درمان بر مبنای نشانه‌های بالینی با یا بدون کارکرد ریه به اجرا درآمد، کاهش معنی‌داری در وقوع حملات وجود داشت؛ نسبت شانس (OR) تجمعی 0.57 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 0.86). خطر بروز حملات در طول 16 ماه در بازوی کنترل 82% و در بازوی استراتژی خلط 62%؛ (95% CI؛: 49% تا 74%) بود، به طوری که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول مزیت (NNTB) معادل 6 بود (95% CI؛ 4 تا 13).
هم‌چنین بین گروه‌ها از نظر نرخ حمله (هر گونه حمله در سال) و شدت حملات که به صورت نیاز به استفاده از کورتیکواستروئیدهای (corticosteroids) خوراکی و بستری در بیمارستان تعریف شده بود، تفاوت‌هایی وجود داشت: خطر یک مرتبه یا بیشتر بستری در بیمارستان در طول 16 ماه در گروه‌های کنترل 24% در مقایسه با 8%؛ (95% CI؛ 3% تا 21%) در بازوی خلط بود. داده‌های مربوط به نشانه‌های بالینی، کیفیت زندگی و اسپیرومتری به طور معنی‌داری بین گروه‌ها متفاوت نبود. میانگین دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در روز نیز در هر دو گروه مشابه بود. با وجود این، تحریک تولید خلط (sputum induction) همیشه امکان‌پذیر نبود. مطالعات وارد شده هیچ گونه حوادث جانبی را رکورد نکرده بودند.
یک مطالعه کورسازی نشده بود و بنابراین به لحاظ خطر سوگیری (bias) در سطح بالایی قرار داشت. با وجود این، زمانی که این مطالعه در تجزیهوتحلیل حساسیت حذف شد، تفاوت میان گروه‌ها از نظر پیامد اولیه (حملات) دارای اهمیت آماری بود. به دلیل ناهمگونی در تعریف ارائه شده از تشدیدها و تعداد کم موارد بستری شده در بیمارستان، کیفیت شواهد بر مبنای GRADE از متوسط (برای پیامدهای «وقوع هر نوع تشدید» و «بستری در بیمارستان») تا پائین (برای پیامد «میانگین دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به ازای هر فرد در روز») متغیر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.