مروری را بر تاثیرات کندرویتین سولفات (chondroitin sulfate) در افراد مبتلا به استئوآرتریت (osteoarthritis) انجام دادیم. پس از جست‌وجوی مطالعات تا نوامبر 2013، تعداد 43 مطالعه را با 9,110 نفر پیدا کردیم. اکثر مطالعات مربوط به استئوآرتریت زانو (چند مورد مربوط به دست، یک مورد مفصل ران) از 1 ماه تا 3 سال بود. چندین مطالعه توسط سازندگان کندرویتین تامین مالی شدند.
این مرور نشان می‌دهد که در افراد مبتلا به استئوآرتریت:
- کندرویتین ممکن است درد را در کوتاه-مدت (کمتر از 6 ماه) اندکی بهبود بخشد؛
- کندرویتین در افراد کمی بیشتر، درد زانو را تا 20% بهبود می‌بخشد؛
- کندرویتین احتمالا کیفیت زندگی را که با شاخص Lequesne اندازه‌گیری شد، کمی بهبود می‌بخشد (معیار ترکیبی درد، عملکرد و ناتوانی)؛
- کندرویتین در عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی در برابر سایر عوامل، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند؛ و
- کندرویتین باریک شدن فضای مفصل را در اشعه ایکس مفصل آسیب‌دیده اندکی کاهش می‌دهد.
مطالعات زیادی را شناسایی کردیم که در آنها از روش‌های نامناسب برای ارزیابی تاثیرات کندرویتین استفاده شد. برای برخی از پیامدها، داده‌های کافی وجود نداشت. در برخی از مطالعات، که کیفیت روش‌شناسی آنها بهتر بود، کندرویتین بهبودی بیمار را در درد و عملکرد فیزیکی نشان نداد. دیگر آنالیزها بر اساس معیارهای کیفیت روش‌شناسی مختلف، بهبود درد و عملکرد فیزیکی را هنگام تجویز کندرویتین گزارش کردند.
استئوآرتریت چیست و کندرویتین چیست؟
استئوآرتریت بیماری مفاصل، مانند زانو یا مفصل ران، است. هنگامی که غضروف مفصل از بین می‌رود، برای ترمیم این آسیب، استخوان رشد می‌کند، اما رشد استخوان ممکن است وضعیت را بدتر کند. این وضعیت می‌تواند مفصل را دردناک و ناپایدار کند و بر عملکرد فیزیکی یا توانایی استفاده از مفصل تاثیر می‌گذارد.
کندرویتین یک مکمل غذایی بدون نیاز به نسخه است که عمدتا از کندرویتین سولفات ساخته شده است. گفته می‌شود که این دارو با توقف تخریب غضروف و بازیابی غضروف از دست رفته عمل می‌کند. هم‌چنین حاوی اسیدهای آمینه حاوی گوگرد است که بلوک‌های ساختمانی ضروری برای مولکول‌های غضروف در بدن انسان هستند.
برای افراد مبتلا به استئوآرتریت که کندرویتین مصرف می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد؟
سطح درد پس از 6 ماه (نمره کمتر بهتر است)
- افرادی که کندرویتین مصرف کردند 10 امتیاز کمتر در مقیاس درد 0 تا 100 نسبت به افرادی که دارونما مصرف کردند، کسب کردند (10% تفاوت مطلق).
- افرادی که کندرویتین مصرف کردند، درد خود را 18 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند.
- افرادی که دارونما مصرف کردند، درد خود را 28 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند.
در مطالعات بیش از 6 ماه، مطمئن نیستیم که درد با کندرویتین بیشتر از دارونما کاهش می‌یابد یا خیر.
کاهش درد زانو تا 20% (که در زیر-مقیاس درد WOMAC1 اندازه‌گیری شد)
- 6 نفر بیشتر از هر 100 نفر بهبودی 20% را در درد زانوی خود گزارش کردند (6% تفاوت مطلق).
- درد زانو در 53 نفر از 100 نفری که کندرویتین مصرف کردند در مقایسه با 47 نفر از 100 نفری که دارونما مصرف کردند، بهبود یافت.
شاخص Lequesne (شاخص ترکیبی درد و عملکرد فیزیکی، نشان‌دهنده کیفیت زندگی) پس از 6 ماه
- افرادی که کندرویتین مصرف کردند 2 امتیاز کمتر (بهتر) در شاخص Lequesne (محدوده امتیاز 0 تا 24) به دست آوردند.
- افرادی که کندرویتین مصرف کردند در مقیاس 0 تا 24 در شاخص Lequesne نمره 5 گرفتند.
- افرادی که دارونما مصرف کردند در مقیاس 0 تا 24 در شاخص Lequesne نمره 7 به دست آوردند.
پیامد رادیوگرافی: کاهش در حداقل عرض فضای مفصلی (میلی‌متر) (کاهش کمتر در کاهش حداقل عرض فضای مفصل بهتر است) پس از 2 سال
- حداقل عرض فضای مفصلی در افرادی که کندرویتین مصرف کردند 0.18 میلی‌متر کمتر از افرادی که دارونما گرفتند، کاهش یافت.
- حداقل عرض فضای مفصلی در افرادی که کندرویتین مصرف کردند 0.12 میلی‌متر کاهش یافت.
- حداقل عرض فضای مفصلی در افرادی که دارونما مصرف کردند 0.30 میلی‌متر کاهش یافت.
عوارض جانبی جدی
- 3 نفر کمتر از هر 100 نفری که کندرویتین مصرف کردند، دچار عوارض جانبی جدی (مانند عفونت جدی ریه یا سل) شدند.
- 3 نفر از هر 100 نفر با کندرویتین در مقابل 6 نفر از 100 نفر با دارونما دچار یک عارضه جانبی جدی شدند.
افرادی که به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند
- افرادی که کندرویتین مصرف کردند، تفاوتی را در خطر انصراف از حضور در مطالعه برای عوارض جانبی نسبت به افرادی که دارونما مصرف کردند، نداشتند. این مساله ممکن است به‌طور تصادفی رخ داده باشد.
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index1
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با کیفیت عمدتا پائین نشان می‌دهد که کندرویتین (به‌تنهایی یا در ترکیب با گلوکزامین) در بهبود درد شرکت‌کنندگان مبتلا به استئوآرتریت در مطالعات کوتاه-مدت بهتر از دارونما بود. این مزیت کوچک تا متوسط با بهبود 8 امتیاز بیشتر در درد (بین 0 تا 100) و بهبود 2 امتیاز بیشتر در شاخص Lequesne (بین 0 تا 24) همراه بود که هر دو احتمالا از نظر بالینی معنی‌دار هستند. این تفاوت‌ها در برخی از آنالیزهای حساسیت وجود داشت و در برخی دیگر دیده نشد. کندرویتین در مقایسه با گروه کنترل، خطر کمتری برای عوارض جانبی جدی داشت. برای کشف نقش کندرویتین در درمان استئوآرتریت، انجام مطالعاتی با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است. ترکیبی از اثربخشی و خطر پائین مرتبط با کندرویتین ممکن است محبوبیت آن را بین بیماران به عنوان یک مکمل بدون نیاز به نسخه توضیح دهد.
استئوآرتریت (osteoarthritis)، که یک اختلال شایع مفصلی است، یکی از علل اصلی ناتوانی به شمار می‌رود. کندرویتین (chondroitin) به عنوان یک درمان جدید ظهور کرده است. متاآنالیزهای قبلی نتایج متناقضی را در مورد اثربخشی کندرویتین نشان داده‌اند. این موضوع، علاوه بر انتشار کارآزمایی‌های بیشتر، نیاز به مرور سیستماتیک دارد.
ارزیابی مزایا و مضرات کندرویتین خوراکی برای درمان استئوآرتریت در مقایسه با دارونما (placebo) یا یک داروی خوراکی مقایسه‌کننده شامل داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)، آنالژزیک‌ها، اوپیوئیدها و گلوکزامین (glucosamine) یا دیگر داروهای «گیاهی»، اما نه محدود به آنها.
هفت بانک اطلاعاتی را تا نوامبر 2013 جست‌وجو کردیم، از جمله پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ CINAHL؛ EMBASE؛ Science Citation Index (Web of Science) و Current Controlled Trials. وب‌سایت‌های سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و آژانس دارویی اروپا (EMEA) را برای عوارض جانبی جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی جست‌وجو نشدند.
همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده که بیش از دو هفته طول کشیدند، بزرگسالان مبتلا به استئوآرتریت را در هر مفصل بررسی کردند، و کندرویتین را با دارونما، یک کنترل‌کننده فعال مانند NSAIDها یا دیگر مکمل‌های «گیاهی» مانند گلوکزامین مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ارزیابی‌های همه عناوین، استخراج داده‌ها، و ارزیابی‌های «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند.
چهل‌وسه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 4,962 شرکت‌کننده تحت درمان با کندرویتین و 4,148 شرکت‌کننده که دارونما یا کنترل‌کننده دیگری را دریافت کردند، وارد شدند. اکثر کارآزمایی‌ها درباره OA زانو، و تعداد کمی نیز درباره OA مفصل ران و دست بودند. مدت زمان انجام کارآزمایی‌ها از 1 ماه تا 3 سال متغیر بود. شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با کندرویتین قرار گرفتند، در مطالعاتی که کمتر از 6 ماه به طول انجامیدند، نسبت به افرادی که دارونما (placebo) دریافت کردند، نمرات بهتر درد (0-100) را با اهمیت آماری و از نظر بالینی معنی‌دار به دست آوردند، تفاوت خطر مطلق 10% کمتر (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 15% تا 6% کمتر؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (NNT) = 5؛ (95% CI؛ 3 تا 8؛ n = 8 کارآزمایی) (سطح شواهد، پائین؛ خطر سوگیری (bias)، بالا)؛ اما ناهمگونی بالایی بین کارآزمایی‌ها وجود داشت (T2 = 0.07؛ I2 = 70%، که به راحتی با تفاوت در خطر سوگیری یا حجم نمونه مطالعه توضیح داده نشد). در مطالعات طولانی‌تر از 6 ماه، تفاوت خطر مطلق برای درد 9% (95% CI؛ 18% کمتر تا 0%) کمتر بود؛ n = 6 کارآزمایی؛ T2 = 0.18؛ I2 = 83%)، سطح شواهد پائین.
برای پیامد شاخص استئوآرتریت دانشگاه‌های غربی انتاریو و مک مستر با حداقل بهبود بالینی مهم (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index Minimal Clinically Important Improvement) (زیر-مقیاس درد WOMAC MCII)، کاهش 20% در درد زانو در گروه کندرویتین به میزان 53/100 در برابر 47/100 در گروه دارونما به دست آمد، تفاوت خطر مطلق معادل 6%؛ (95% CI؛ 1% تا 11%)؛ (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.24؛ T2 = 0.00؛ I2 = 0%) (n = 2 کارآزمایی، 1253 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد، بالا؛ خطر سوگیری، پائین).
تفاوت‌ها در شاخص Lequesne (ترکیبی از درد، عملکرد و ناتوانی) دارای اهمیت آماری بوده و در مقایسه با دارونما در مطالعات زیر شش ماه، با تفاوت خطر مطلق 8% کمتر، به نفع کندرویتین بود (95% CI؛ 12% تا 5% کمتر؛ T2 = 0.78؛ n = 7 کارآزمایی) (سطح شواهد، متوسط؛ خطر سوگیری، نامشخص)، این تفاوت از نظر بالینی نیز معنی‌دار است. از دست دادن حداقل عرض فضای مفصلی در گروه کندرویتین کمتر از گروه دارونما بود که اهمیت آماری داشت، تفاوت خطر نسبی 4.7% کمتر (95% CI؛ 1.6% تا 7.8% کمتر؛ n = 2 کارآزمایی) (سطح شواهد، بالا؛ خطر سوگیری، پائین). کندرویتین در مقایسه با دارونما با نسبت شانس پتو 0.40 (95% CI؛ 0.19 تا 0.82؛ n = 6 کارآزمایی) با شانس کمتری برای عوارض جانبی جدی مرتبط بود که از اهمیت آماری برخوردار بود (سطح شواهد، متوسط). کندرویتین در مقایسه با دارونما یا داروی دیگر منجر به وقوع تعدادی از عوارض جانبی یا قطع مصرف دارو به دلیل عوارض جانبی نشد که دارای اهمیت آماری باشد. عوارض جانبی به صورت محدود گزارش شدند، برخی از مطالعات داده‌هایی را ارائه دادند و برخی دیگر خیر.
مقایسه کندرویتین که به‌تنهایی یا در ترکیب با گلوکزامین یا مکمل‌های دیگر مصرف می‌شود، کاهشی را با اهمیت آماری در درد (100-0) در مقایسه با دارونما یا کنترل‌کننده فعال نشان داد، تفاوت خطر مطلق 10% کمتر (95% CI؛ 14% تا 5% کمتر)؛ NNT = 4؛ (95% CI؛ 3 تا 6)؛ T2 = 0.33؛ I2 = 91%؛ n = 17 کارآزمایی) (سطح شواهد، پائین). برای عملکرد فیزیکی، کندرویتین در ترکیب با گلوکزامین یا مکمل دیگر، تفاوتی را با دارونما یا کنترل‌کننده فعال نشان نداد که دارای اهمیت آماری باشد، تفاوت خطر مطلق 1% کمتر (95% CI؛ 6% کمتر تا 3% بیشتر با T2 = 0.04؛ n = 5 کارآزمایی) (سطح شواهد، متوسط). تفاوت در شاخص Lequesne دارای اهمیت آماری بوده و در مقایسه با دارونما، با تفاوت خطر مطلق 8% کمتر به نفع کندرویتین بود (95% CI؛ 12% تا 4% کمتر؛ T2 = 0.12؛ n = 10 کارآزمایی) (سطح شواهد، متوسط). کندرویتین در ترکیب با گلوکزامین تفاوتی از نظر تعداد عوارض جانبی، قطع مصرف دارو به دلیل عوارض جانبی، یا تعداد عوارض جانبی جدی در مقایسه با دارونما یا یک کنترل‌کننده فعال نداشت که از اهمیت آماری برخوردار باشد.
زمانی که شواهد به مطالعاتی با کورسازی کافی یا مطالعاتی که از آنالیز قصد درمان (intention to treat; ITT) استفاده کردند محدود شد، تاثیرات مفید کندرویتین بر درد و شاخص Lequesne هم‌چنان ادامه یافت. زمانی که داده‌ها را به مطالعاتی با پنهان‌سازی مناسب تخصیص یا حجم نمونه مطالعه بزرگ (> 200) یا به مطالعاتی بدون بودجه صنعت دارویی محدود کردیم، این تاثیرات مفید نامطمئن بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.