سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات مثبت درمان با مکمل اکسیژن را به عنوان بخشی از پروسه درمان کودکان مبتلا به عفونت حاد دستگاه تنفسی تحتانی (lower respiratory tract infection; LRTI) مرور کردیم. از آنجایی که ممکن است اکسیژن با استفاده از روش‌های مختلفی ارائه شود، رایج‌ترین روش‌های مورد استفاده را برای اکسیژن‌رسانی در کودکان مرور کردیم. به عنوان سوال ثانویه، شواهد مربوط به علائم یا نشانه‌هایی را که می‌توانند نیاز به اکسیژن درمانی را در کودکان مبتلا به LRTI حاد نشان دهند، مرور کردیم.
پیشینه
LRTI حاد شایع‌ترین علت بستری شدن در بیمارستان میان تمام عفونت‌های تنفسی و یکی از علل اصلی موربیدیتی و مورتالیتی در کودکان زیر پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین است. اکسیژن درمانی نقش مهمی در درمان LRTIهای شدید دارد، اما باید اثربخشی آن را در پیشگیری از ابتلای کودکان به بیماری شدیدتر تعیین کنیم. اکسیژن را می‌توان با روش‌های غیرتهاجمی (پرونگ‌های (prong) بینی، کانولای (cannula) بینی، کاتتر نازوفارنژیال (nasopharyngeal)، ماسک صورت و هد باکس (head box)) ارائه داد، و ما خواستیم بدانیم که این روش‌ها تا چه حد موثر هستند زیرا به اندازه کافی ارزیابی نشده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
برای سوال اصلی خود، مطالعات تجربی را وارد این مرور کردیم که به ارزیابی استفاده از اکسیژن در برابر عدم استفاده از آن پرداختند و مطالعاتی را مد نظر داشتیم که سیستم‌های اکسیژن‌رسانی را در کودکان یک تا پنج سال مبتلا به LRTI حاد مقایسه کردند. یک مطالعه پایلوت (58 کودک) را که به ارزیابی اکسیژن درمانی در کودکان مبتلا به پنومونی پرداخت، و چهار مطالعه (479 شرکت‌کننده) را که به ارزیابی اثربخشی سیستم‌های مختلف اکسیژن‌رسانی غیرتهاجمی پرداختند، شناسایی کردیم.
برای سوال ثانویه، 14 مطالعه مشاهده‌ای را وارد کردیم که برای تعیین شاخص‌های بالینی هیپوکسمی در کودکان مبتلا به LRTIهای حاد انجام شدند.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسد اکسیژن درمانی با سرعت جریان 1 تا 2 لیتر/دقیقه از طریق پرونگ‌های بینی در مراحل اولیه پنومونی از ایجاد هیپوکسمی در کودکان مبتلا به پنومونی شدید پیشگیری نمی‌کند. با این حال، قابلیت کاربرد این شواهد محدود است زیرا از یک کارآزمایی پایلوت کوچک به دست آمدند. متخصصان بالینی که از کودکان مراقبت می‌کنند، باید در مورد استفاده از اکسیژن مکمل برای هر کودک به صورت جداگانه تصمیم‌گیری کنند.
اثربخشی پرونگ‌های بینی و کاتتر نازوفارنژیال هنگام استفاده برای کودکان مبتلا به LRTI حاد مشابه است. پرونگ‌های بینی با موارد کمتری از انسداد بینی همراه هستند. استفاده از ماسک صورت و هد باکس (head box) به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته و به نظر می‌رسد از نظر اثربخشی یا بی‌خطری (safety) در کودکان مبتلا به LRTI حاد هیچ برتری نسبت به کاتتر نازوفارنژیال ندارد.
هیچ علامت یا نشانه بالینی واحدی وجود ندارد که به‌طور دقیق هیپوکسمی را در کودکان مبتلا به LRTI حاد شناسایی کند. با این حال، خلاصه‌ای از نتایج ارائه‌شده در اینجا می‌تواند به متخصصان بالینی کمک کند تا کودکان دارای شرایط شدیدتر را شناسایی کنند.
انجام مطالعاتی برای ارزیابی اثربخشی اکسیژن درمانی در کودکان با خطرات پایه متفاوت، همچنین مطالعاتی که هدف آنها شناسایی موثرترین و بی‌خطرترین روش اکسیژن‌رسانی است، مورد نیاز است.
این شواهد تا اکتبر 2014 به‌روز است.
به نظر می‌رسد اکسیژن درمانی با سرعت جریان 1 تا 2 لیتر/دقیقه از طریق پرونگ‌های بینی در مراحل اولیه پنومونی از ایجاد هیپوکسمی در کودکان مبتلا به پنومونی شدید پیشگیری نمی‌کند. با این حال، قابلیت کاربرد این شواهد محدود است زیرا از یک کارآزمایی پایلوت کوچک به دست آمدند.
اثربخشی پرونگ‌های بینی و کاتتر نازوفارنژیال هنگام استفاده برای کودکان مبتلا به LRTI مشابه است. پرونگ‌های بینی با مشکلات کمتر انسداد بینی همراه هستند. استفاده از ماسک صورت و هد باکس به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته و از نظر اثربخشی یا بی‌خطری در کودکان مبتلا به LRTI هیچ برتری نسبت به کاتتر نازوفارنژیال ندارد.
انجام مطالعاتی برای ارزیابی اثربخشی اکسیژن درمانی و روش‌های اکسیژن‌رسانی در کودکان با خطرات پایه متفاوت، مورد نیاز است.
هیچ علامت یا نشانه بالینی واحدی وجود ندارد که به‌طور دقیق هیپوکسمی را در کودکان مبتلا به LRTI شناسایی کند. خلاصه‌ای از نتایج ارائه‌شده در اینجا می‌تواند به متخصصان بالینی کمک کند تا کودکان با شرایط شدیدتر را شناسایی کنند.
این مرور به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌هایی که اکسیژن درمانی و روش‌های اکسیژن‌رسانی را به عنوان بخشی از درمان LRTI ارزیابی کردند، محدود است. برای تعیین اینکه کدام روش غیرتهاجمی اکسیژن‌رسانی باید در کودکان مبتلا به LRTI و کودکان با سطوح پائین اکسیژن خون استفاده شود، شواهد کافی وجود ندارد.
درمان عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی (lower respiratory tract infections; LRTIs) شامل تجویز اکسیژن مکمل (complementary oxygen) است. اثربخشی اکسیژن درمانی و روش‌های مختلف ارائه آن همچنان نامشخص است.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) اکسیژن درمانی و روش‌های اکسیژن‌رسانی در درمان LRTIها و توصیف اندیکاسیون‌های اکسیژن درمانی در کودکان مبتلا به LRTI.
برای این نسخه به‌روز شده، CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE و LILACS را از مارچ 2008 تا اکتبر 2014 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا غیر-RCTهایی که اکسیژن درمانی را در برابر عدم استفاده از آن یا روش‌های مختلف اکسیژن‌رسانی را در کودکان مبتلا به LRTI در سنین سه ماه تا 15 سال مقایسه کردند. برای تعیین اندیکاسیون‌های اکسیژن درمانی، مطالعات مشاهده‌ای یا مطالعات صحت (accuracy) تست تشخیصی را وارد این مرور کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای شناسایی مطالعات به منظور گنجاندن در این مرور، از نظر گذراندند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم ارزیابی روش‌شناسی (methodology) را انجام داده و نویسنده سوم هر گونه اختلاف‌نظری را حل‌وفصل کرد. خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و عوارض جانبی (adverse events; AEs) محاسبه کردیم. در صورتی که ناهمگونی (heterogeneity) میان RCTهای واردشده وجود نداشت، متاآنالیزهای اثر ثابت (fixed-effect) را برای تخمین تاثیرات تجمعی انجام دادیم. نتایج گزارش شده را در مطالعات مشاهده‌ای واردشده برای شاخص‌های بالینی هیپوکسمی (hypoxaemia) خلاصه کردیم.
در این نسخه به‌روز شده از مرور، چهار مطالعه (479 شرکت‌کننده) را که به ارزیابی کارآمدی روش‌های غیرتهاجمی اکسیژن‌رسانی برای درمان LRTI در کودکان پرداختند و 14 مطالعه مشاهده‌ای که شاخص‌های علامت بالینی هیپوکسمی را در کودکان مبتلا به LRTI بررسی کردند، وارد کردیم.
سه RCT (399 شرکت‌کننده) اثربخشی پرونگ‌های (prong) بینی یا کانولای (cannula) بینی را با کاتتر نازوفارنژیال (nasopharyngeal catheter) مقایسه کردند؛ یک غیر-RCT (80 شرکت‌کننده) به مقایسه هد باکس (head box)، ماسک صورت، کاتتر نازوفارنژیال و کانولای بینی پرداخت. کاتتر نازوفارنژیال، به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته شد. شکست درمان به صورت تعدادی از کودکان که نتوانستند به اشباع کافی اکسیژن شریانی دست پیدا کنند، تعریف شد. همه مطالعات واردشده، به دلیل روش‌های تخصیص (allocation) و عدم ارزیابی کورسازی‌شده پیامد، دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند.
برای پرونگ‌های بینی در برابر کاتتر نازوفارنژیال، برآورد اثرگذاری (effect estimate) تجمعی برای RCTها نشان‌دهنده یک روند نگران‌کننده به سمت عدم وجود تفاوت میان گروه‌ها بود (دو RCT؛ 239 شرکت‌کننده؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.38). نتایج مشابهی در یک غیر-RCT به دست آمد (RR: 1.0؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.27). سطح کیفیت کلی این شواهد، بسیار پائین است. انسداد بینی به دلیل تولید مخاط شدید میان گروه‌های درمانی متفاوت بود (سه RCT؛ 338 شرکت‌کننده؛ RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.44؛ I 2 = 0%). سطح کیفیت این شواهد، پائین است.
استفاده از ماسک صورت، خطر کمتری را برای عدم دستیابی به اکسیژن شریانی > 60 میلی‌متر جیوه نسبت به کاتتر نازوفارنژیال نشان داد که از اهمیت آماری برخوردار بود (یک غیر-RCT؛ 80 شرکت‌کننده؛ نسبت شانس (OR): 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.88).
استفاده از هد باکس در مقایسه با کاتتر نازوفارنژیال، روندی را بدون اهمیت آماری به سمت کاهش خطر شکست درمان نشان داد (یک غیر-RCT؛ OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.12). سطح کیفیت این شواهد، بسیار پائین است.
برای تعیین وجود هیپوکسمی در کودکانی که با LRTI مراجعه می‌کنند، حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) نه علامت بالینی گزارش‌شده را توسط مطالعات مشاهده‌ای واردشده ارزیابی کرده و از این اطلاعات برای محاسبه نسبت‌های احتمال استفاده کردیم. نتایج نشان دادند که هیچ علامت یا نشانه بالینی واحدی وجود ندارد که به‌طور دقیق هیپوکسمی را شناسایی کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.