پیشینه
کاتترهای مرکزی، لوله‌های انعطاف‌پذیر باریکی هستند که برای ارائه مراقبت‌های دارویی، در ورید بیمار جایگذاری می‌شوند. آنها برای تجویز مستقیم داروها، مایعات یا مواد مغذی (برای تغذیه بیمار) به داخل جریان خون، استفاده می‌شوند. با این حال، آنها می‌توانند باعث لخته شدن خون (شکل‌گیری در یک توده کوچک) شوند. این وضعیت مانع از جریان عادی خون در رگ‌های خونی می‌شود. لخته‌های خونی می‌توانند علائمی را مانند درد یا تورم ایجاد کنند، اما می‌تواند بدون هیچ علامتی هم اتفاق افتند. در صورت جابه‌جایی و گیر افتادن لخته‌ها در وریدهای اصلی یا ریه‌ها، می‌توانند منجر به مشکلات جدی سلامت و مرگ شوند.
از دهه 1990، لخته شدن خون در کودکان به‌طور کلی شایع شده، خصوصا به دلیل افزایش در لخته‌های خونی در کودکان تحت درمان با کاتترهای مرکزی. ما پژوهش‌های موجود را مرور کردیم تا بدانیم که تجویز داروی رقیق کننده خون به نام هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) در کودکان، آنها را در برابر لخته‌های خونی محافظت می‌کند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که LMWH خطر خونریزی جزئی یا شدید، مرگ‌ومیر یا سایر عوارض جانبی ناخواسته (جانبی) را افزایش می‌دهد یا خیر.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما در می 2019 منابع علمی را جست‌وجو کردیم. ما دو مطالعه را پیدا کردیم (یک مورد بیشتر از زمانی که آخرین بار در سال 2014 جست‌وجو کردیم). این مطالعات، حوادثی را كه در کودکان (تا سن 18 سالگی) تحت درمان با استفاده از کاتترهای مرکزی و دریافت کننده LMWH رخ داد، با کسانی مقایسه کردند که LMWH دریافت نکردند. در کل 1135 کودک بین 30 تا 64 روز پیگیری شدند. در این مدت، تعداد لخته‌های خونی، اپیزودهای خونریزی و مرگ‌ومیر ثبت شدند. یک مطالعه همچنین تعداد مرگ‌ومیرها را پنج سال پس از درمان بررسی کرد.
دو مطالعه‌ای را که پیدا کردیم به ما اجازه نداد تا با اطمینان مشخص کنیم LMWH از کودکان دارای کاتترهای مرکزی در برابر لخته شدن خون (با یا بدون علائم) محافظت می‌کند یا خیر.
این مطالعات همچنین به ما اجازه ندادند تا مشخص کنیم کودکان دریافت کننده LMWH با احتمال بیشتری دچار خونریزی (جزئی یا شدید) می‌شوند یا خیر یا اینکه LMWH خطر مرگ را افزایش می‌دهد یا كاهش.
این دو مطالعه هیچ گونه اثرات جانبی اضافی را که ناشی از LMWH باشد، گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
ما قطعیت شواهد را برای لخته‌های خونی در سطح پائین، برای خونریزی عمده در سطح پائین، برای خونریزی جزئی در سطح بسیار پائین و برای مرگ‌ومیر در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم. قطعیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود، زیرا:
⦁ در نحوه اندازه‌گیری لخته‌های خونی، خونریزی و مرگ‌ومیر بین مطالعات تفاوت‌هایی وجود داشت؛
⦁ مطالعات و حوادث اندکی وجود داشت؛ و
⦁ محققان و کودکان در مطالعات می‌دانستند چه کسی LMWH را دریافت کرده و چه کسی دریافت نکرده، که این مساله می‌تواند نتایج را تحت تأثیر قرار دهد.
مطالعات آینده احتمالا تأثیر مهمی در درک ما از نقش LMWH در پیشگیری از لخته شدن خون و عوارض جانبی آن خواهند داشت.
نتیجه‌گیری
ما به مطالعات بیشتری نیاز داریم تا مشخص شود LMWH از لخته شدن خون در کودکانی که با استفاده از کاتترهای وریدی مرکزی درمان می‌شوند، پیشگیری می‌کند یا خیر.
داده‌های جمع‌آوری شده از دو RCT، شواهدی را برای حمایت از استفاده از LWMH پروفیلاکتیک به منظور پیشگیری از ترومبوز مرتبط با CVC در کودکان (شواهد با قطعیت پائین) ارائه نکردند. شواهد همچنین برای تأ‌یید یا رد تفاوت در بروز عوارض خونریزی دهنده عمده و جزئی در گروه پروفیلاکسی LMWH در مقایسه با UFH دوز پائین (به ترتیب شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین) کافی نبودند. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت آشکار در میزان مورتالیتی کلی مشاهده نشد. مطالعات، گزارشی را در مورد پیامدهای انسداد کاتتر، روزهای باز ماندن کاتتر، اپیزودهای CRBSI و سایر عوارض جانبی LMWH (واکنش‌های آلرژیک، پروفایل کوآگولاسیون غیرطبیعی، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین و پوکی استخوان) ارائه نکردند. به دلیل خطر سوگیری در مطالعات وارد شده، عدم دقت و ناهمگونی، قطعیت شواهد کاهش یافت، که از نتیجه‌گیری در رابطه با اثربخشی پروفیلاکسی LMWH در پیشگیری از ترومبوز مربوط به CVC در کودکان جلوگیری می‌شود.
شیوع کودکان مبتلا به حوادث ترومبوتیک در دهه‌های اخیر رو به فزونی گذاشته است. شایع‌ترین عامل خطر ترومبوز در نوزادان، اطفال و کودکان، جایگذاری یک کاتتر مرکزی وریدی (CVC) است. مشخص نیست که پروفیلاکسی آنتی‌کوآگولاسیون با هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) ترومبوز مرتبط با CVC را در کودکان کاهش می‌دهد یا خیر. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2014 منتشر شد.
تعیین تأثیر پروفیلاکسی LMWH بر بروز ترومبوز مرتبط با CVC و عوارض عمده و جزئی خونریزی دهنده در کودکان. اهداف بیشتر عبارت بودند از تعیین تأثیر LMWH بر انسداد CVCها، تعداد روزهای باز ماندن CVC، اپیزودهای عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر (CRBSI)، دیگر عوارض جانبی LMWH (واکنش‌های آلرژیک، پروفایل انعقادی غیرطبیعی، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین و پوکی استخوان) و مورتالیتی در طول درمان.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 7 می 2019 پرداخت. ما به بررسی منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده برای شناسایی مطالعات بیشتر پرداختیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه LMWH با عدم پروفیلاکسی (دارونما (placebo) یا عدم درمان)، یا هپارین تجزیه نشده (UFH) با دوز پائین، چه به صورت تزریق مداوم یا تزریق یکجا (UFH با دوز پائین با هدف اطمینان از باز ماندن کاتتر مرکزی، اما بدون فعالیت آنتی‌کوآگولاسیون سیستمیک) پرداختند که به منظور پیشگیری از حوادث ترومبوتیک مرتبط با CVC تجویز شده بودند. ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که در کودکان سنین 0 تا 18 سال انجام شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات واجد شرایط را شناسایی کردند، که برای متدولوژی مطالعه شامل سوگیری (bias) ارزیابی شدند، و داده‌های تعدیل نشده را در صورت وجود استخراج کردند. در مرحله تجزیهوتحلیل داده‌ها، تمام پیامدها به صورت پیامدهای دو تایی یا دو حالتی مورد بررسی قرار گرفتند. اثرات مداخلات با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) مربوط به آنها خلاصه شدند. ما قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
یک مطالعه اضافی برای این بهروزرسانی وارد شد که مجموع آنها را به دو مطالعه (با 1135 شرکت‌کننده) رساند. هر دو مطالعه RCTهای برچسب باز بودند که LMWH را با UFH دوز پائین مقایسه کردند که به منظور پیشگیری از ترومبوز مرتبط با CVC در کودکان تجویز شده بودند. ما هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که به مقایسه LMWH با دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداخته باشند. متاآنالیز، شواهد کافی را در مورد تاثیر پروفیلاکسی LMWH در مقایسه با UFH با دوز پائین، در کاهش بروز ترومبوز مرتبط با CVC در کودکان دارای CVC پیدا نکرد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.75؛ 2 مطالعه؛ 787 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در یک مطالعه (158 شرکت کننده)، موارد ترومبوز مرتبط با CVC علامت‌دار و بدون علامت به‌طور جداگانه گزارش شد و هیچ گونه شواهدی را از تفاوت بین LMWH و UFH با دوز پایین پیدا نکرد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.93؛ شواهد با قطعیت پائین؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.45 تا 3.08؛ شواهد با قطعیت پائین؛ به ترتیب برای شرکت‌کنندگان علامت‌دار و بدون علامت). شواهد کافی برای تعیین اینکه LMWH خطر خونریزی عمده (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.67؛ 2 مطالعه؛ 813 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا خونریزی جزئی را تحت تأثیر قرار می‌دهد یا خیر، در دسترس نیست. در یک مطالعه، خونریزی جزئی در 53.3 درصد از شرکت‌کنندگان در بازوی LMWH و در 44.7 درصد از شرکت‌کنندگان در بازوی UFH با دوز پائین گزارش شد (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.58؛ 1 مطالعه؛ 158 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و مطالعه دیگر هیچ موردی را از خونریزی جزئی در هر دو گروه گزارش نداد (RR: غیرقابل برآورد). مورتالیتی در طول دوره مطالعه در یک مطالعه گزارش شد، که دو مورد در طول دوره مطالعه فوت شدند. هر دو مورد ربطی با حوادث ترومبوتیک نداشتند و در بازوی UFH دوز پائین رخ داد. مطالعه دوم مورتالیتی را در طول درمان در هر بازو گزارش نکرد، اما بقای کلی 5 ساله مشابهی (شواهد با قطعیت پائین) را نشان داد. هیچ موردی از عوارض جانبی بیشتر گزارش نشد. دیگر پیامدهای از پیش مشخص شده (از جمله انسداد CVC، باز ماندن کاتتر و CRBSI) گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.