سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر استفاده از اسکالپل (scalpel) (چاقو) یا الکتروسرجری (electrosurgery) را در عمل‌های جراحی روی شکم مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
طی عمل جراحی شکم، جراحان پیش از رسیدن به محل جراحی باید چندین لایه را از بافت دیواره شکمی برش بدهند. برای انجام این کار، جراحان می‌توانند از یک اسکالپل با تیغه تیز یا یک دستگاه الکتروسرجری استفاده کنند که در آن بافت را با استفاده از یک جریان مستقیم دقیق با فرکانس بالا می‌سوزانند (الکتروسرجری). این‌طور تصور می‌شود که، در مقایسه با استفاده از اسکالپل، الکتروسرجری ممکن است منجر به کاهش خونریزی، جدا سازی سریع‌تر بافت، و کاهش خطر بریدگی خود جراحان شود. ما می‌خواستیم منافع و خطرات این دو تکنیک را دریابیم و آن‌ها را از لحاظ ایمنی و سایر معیارها مانند خطر عفونت و درد مقایسه کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
در اکتبر 2016، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCTها؛ مطالعات بالینی که در آن‌ها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه قرار می‌گرفتند) را جست‌وجو کردیم که به مقایسه عمل جراحی با استفاده از اسکالپل در مقابل الکتروسرجری برای ایجاد برش‌های شکمی (شکاف‌ها) پرداختند. هفت کارآزمایی جدید را برای این به‌روزرسانی یافتیم که به ما امکان داد تا در مجموع 16 RCT را شامل 2769 شرکت‌کننده وارد کنیم. اکثر شرکت‌کنندگان بزرگسال بودند، اگرچه یک کارآزمایی کودکان بالای 15 سال را انتخاب کرد. از آن‌جایی که بعضی از کارآزمایی‌ها به‌طور انحصاری به بررسی عمل سزارین (نوعی عمل جراحی که در آن برای به دنیا آوردن نوزاد یک برش روی شکم و رحم ایجاد می‌شود) و جراحی زنان (سیستم تولید مثل زنان) پرداختند، تعداد زنان شرکت‌کننده کمی بیشتر از مردان بود.
نتایج اصلی
تفاوت روشنی بین اسکالپل و الکتروسرجری از نظر تعداد افرادی که زخم‌هایشان عفونت کرد، وجود نداشت. مشخص نیست که الکتروسرجری از پارگی زخم (عارضه‌ای که شامل باز شدن برش جراحی در امتداد بخیه‌ها/گیره‌ها (stitch/staple) می‌شود) پس از جراحی جلوگیری می‌کند یا خیر، در حالی که تفاوت در خونریزی و زمان لازم برای برش بین الکتروسرجری و اسکالپل از نظر بالینی مهم نیست. اطلاعات کافی برای تعیین چگونگی عملکرد الکتروسرجری در مقایسه با عمل جراحی با اسکالپل در رابطه با زمان مورد نیاز برای التیام زخم، میزان درد در طول بهبودی، و ظاهر زخم‌ها وجود نداشت. قبل از نتیجه‌گیری در مورد اینکه کدام روش برای درد پس از جراحی و زمان التیام زخم پس از جراحی شکم بهتر است، باید مطالعات بیشتری انجام شوند.
کیفیت شواهد
اطمینان شواهد را در مورد همه پیامدها در سطح متوسط تا بسیار پائین قضاوت کردیم. این به این دلیل است که مطالعات اغلب کوچک و دارای عوارض کمتری بوده، و در بسیاری از موارد، به روشی گزارش نشدند که اطمینان حاصل کنیم به‌طور دقیقی انجام شده‌اند. قطعیت شواهد بدین معنی است که نمی‌توانیم اظهار نظر‌های قطعی در این مورد داشته باشیم و انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بهتر برای نتیجه‌گیری قوی‌تر لازم هستند.
این خلاصه به زبان ساده تا اکتبر 2016 به‌روز است.
به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم دقت نتایج، قطعیت شواهد در سطح متوسط تا بسیار پائین بود. شواهد با قطعیت پائین تفاوت روشنی را از نظر عفونت زخم بین اسکالپل و الکتروسرجری نشان ندادند. برای تعیین اثربخشی نسبی اسکالپل در مقایسه با الکتروسرجری برای برش‌های بزرگ شکمی، نیاز به تحقیق بیشتر وجود دارد.
اسکالپل‌ها (scalpels) یا الکتروسرجری (electrosurgery) می‌توانند برای انجام برش‌های شکمی استفاده شوند. منافع بالقوه الکتروسرجری ممکن است شامل کاهش میزان خونریزی، خشک و جدا شدن سریع بافت، و کاهش خطر آسیب به جراحان باشد. خطرات پس از جراحی احتمالی مرتبط با الکتروسرجری ممکن است شامل التیام ضعیف زخم و عوارضی مانند عفونت محل جراحی باشد.
ارزیابی اثرات الکتروسرجری در مقایسه با اسکالپل برای انجام برش‌های بزرگ شکمی.
اولین نسخه این مطالعه مروری شامل مطالعات منتشر شده تا فوریه 2012 بود. در اکتبر 2016، برای اولین به‌روزرسانی، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process و Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ EBSCO CINAHL Plus؛ و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام (www.clinicaltrials.gov) را جست‌وجو کردیم. محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان مطالعه اعمال نکردیم.
مطالعات بررسی شده در این تجزیه‌وتحلیل، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بودند که به مقایسه الکتروسرجری با اسکالپل برای ایجاد برش‌های شکمی در طول جراحی باز شکم پرداختند. برش‌ها می‌توانستند در هر جهت (عمودی، مورب، یا عرضی) و در هر شرایط جراحی (انتخابی یا اورژانسی) ایجاد شده باشند. برش‌های الکتروسرجری در طول لایه‌های اصلی دیواره شکمی، از جمله بافت زیر-جلدی و عضلانی-آپونوروز (musculoaponeurosis) (یک صفحه بافت همبند که عضلات را متصل می‌کند)، بدون در نظر گرفتن تکنیک استفاده شده برای برش پوست و پریتونئوم ایجاد شدند. برش‌های اسکالپل در طول لایه‌های اصلی دیواره شکمی از جمله پوست، بافت زیر-جلدی، و عضلانی-آپونوروز، بدون در نظر گرفتن تکنیک استفاده شده برای برداشتن پریتونئوم شکمی ایجاد شدند. پیامدهای اولیه تجزیه‌وتحلیل شده عبارت بودند از عفونت زخم، زمان لازم برای التیام زخم، و پارگی زخم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از درد پس از جراحی، زمان برش زخم، خونریزی مرتبط با زخم، و چسبندگی یا تشکیل زخم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. در صورت لزوم، با نویسندگان کارآزمایی برای داده‌های ازدست‌رفته تماس گرفتیم. خطرهای نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای داده‌های دو حالتی، و میانگین تفاوت‌ها (MD) و 95% فواصل اطمینان را برای داده‌های پیوسته محاسبه کردیم.
به‌روز کردن جست‌وجو، هفت RCT دیگر را شناسایی کرد که در مجموع 16 مطالعه (2769 شرکت‌کننده) وارد شدند. تمام مطالعات الکتروسرجری را با اسکالپل مقایسه کرده و در یک مقایسه در نظر گرفته شدند. یازده مطالعه، 2178 شرکت‌کننده را تجزیه‌وتحلیل کرده، و عفونت زخم را گزارش کردند. تفاوت روشنی از نظر عفونت‌های زخم بین الکتروسرجری و اسکالپل وجود نداشت (7.7% برای الکتروسرجری در مقابل 7.4% برای اسکالپل؛ RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.54؛ شواهد با قطعیت پائین که به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم دقت جدی کاهش یافت). هیچ یک از مطالعات وارد شده زمان لازم را برای التیام زخم گزارش نکردند.
مشخص نیست که الکتروسرجری در مقایسه با اسکالپل پارگی زخم را کاهش می‌دهد یا خیر (2.7% برای الکتروسرجری در مقابل 2.4% برای اسکالپل؛ RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.50؛ 1064 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت).
تفاوت بالینی مهمی از نظر زمان برش بین الکتروسرجری و اسکالپل وجود نداشت (MD؛ 45.74- ثانیه؛ 95% CI؛ 88.41- تا 3.07-؛ 325 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت). تفاوت روشنی از نظر زمان برش به ازای مساحت زخم بین الکتروسرجری و اسکالپل به دست نیامد (MD؛ 0.58- ثانیه/سانتی‌متر2؛ 95% CI؛ 1.26- تا 0.09؛ 282 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین که به دلیل عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت).
تفاوت بالینی مهمی از نظر میانگین خونریزی بین الکتروسرجری و اسکالپل دیده نشد (MD؛ 20.10- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 28.16- تا 12.05-؛ 241 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل عدم دقت جدی کاهش یافت). دو مطالعه میانگین میزان خونریزی مرتبط با زخم را در هر ناحیه از زخم گزارش کردند؛ با این وجود، با توجه به ناهمگونی قابل توجه نتوانستیم مطالعات را ترکیب کنیم. مشخص نیست که الکتروسرجری خونریزی مرتبط با زخم را به ازای مساحت زخم کاهش می‌دهد یا خیر. به دلایل مختلف مانند تعداد کم مطالعات، داده‌های ناکافی، وجود داده‌های متضاد، و روش‌های مختلف اندازه‌گیری، نتوانستیم در مورد تاثیر این دو مداخله بر درد و ظاهر زخم‌ها نتیجه‌گیری کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.