پیشینه
شکستگی مچ دست، شکستگی‌هایی در انتهای تحتانی رادیوس، یکی از دو استخوان ساعد هستند. به‌طور معمول در افراد مسن، این وضعیت زمانی رخ میدهد که افراد برای جلو‌گیری از سقوط خود، روی دست خود می‌افتند. استخوان‌های شکسته اغلب از هم جدا شده و در نتیجه شکستگی «جابه‌جا شده» ایجاد میشود.
برای اکثر مچ‌های شکسته، استخوان‌ها را می‌توان با هم به عقب برد (reduced) و بدون جراحی با یک قالب گچی برای چند هفته در جای خود نگاه داشت. هنگامی که شکستگی‌ها ناپایدار هستند، قطعات در کنار هم باقی نمی‌مانند. یکی دیگر از راه‌های مدیریت مچ شکسته، نگه داشتن استخوان‌ها در محل خود با یک روش جراحی، مانند پین‌گذاری از راه پوست (percutaneous pinning) است. این روش شامل جایگذاری سوزن‌ها یا سیم‌ها از طریق پوست برای نگه داشتن استخوان‌ها در یک موقعیت مناسب است، تا زمانی که التیام پیدا کنند. در اکثر روش‌های پین‌گذاری، سوزن یا سیم برای فیکس کردن قطعات با هم استفاده می‌شوند. در پین‌گذاری Kapandji، سیم‌ها برای حمایت از قطعه دیستال (انتهای تحتانی) جایگذاری می‌شوند.
روش‌ها
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که برای اولین‌بار در سال 2007 منتشر شد. ما به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده بودیم که استفاده از پین‌گذاری از راه پوست را آزمایش کرده یا جنبه‌های پین‌گذاری را با هم مقایسه کرده بودند. ما پیامدهای اصلی را از قبل تعیین کردیم: عملکرد گزارش شده توسط بیمار، تعداد شرکت‌کنندگان با هر گونه عارضه و با عوارض نیازمند به درمان بیشتر، قدرت چنگ زدن دست (grip strength) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا جون 2019 جست‌وجو کردیم.
نتایج جست‌وجو
ما 26 مطالعه تصادفیسازی شده را شامل 1946 فرد بزرگسال مسن و زن با شکستگی‌های بالقوه ناپایدار مچ دست وارد کردیم. مطالعات یکی از 10 مقایسه و پیامدهای کلی کمتر گزارش شده را آزمایش کردند. در زیر، ما فقط پیامدهای اصلی را که برای آنها شواهدی در دست داشتیم، گزارش می‌کنیم.
نتایج کلیدی
یازده کارآزمایی به مقایسه پین‌گذاری از راه پوست با بی‌حرکت کردن شکستگی به کمک قالب گچی پرداختند. ما مطمئن نیستیم که پین‌گذاری باعث تفاوت در عملکرد گزارش شده توسط بیمار، در شش هفته یا شش ماه (داده‌ها از یک مطالعه) شود. هیچ داده‌ای در مورد تعداد شرکت‌کنندگان با هر عارضه‌ای وجود نداشت. جابه‌جایی مجدد شکستگی که منجر به درمان بیشتر شود، به‌طور متوسط در یکی از هشت فردی رخ داد که فقط با قالب گچی درمان شدند (شش مطالعه). از عوارض مربوط به عمل جراحی، عفونتی که نیاز به آنتی‌بیوتیک داشته باشد و گاهی اوقات درآوردن زودهنگام سیم، به‌طور متوسط در یکی از 13 فرد در گروه پین‌گذاری (هفت مطالعه) رخ داد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین دو درمان در خطر ابتلا به عوارض دیگر وجود داشته باشد. ما از اثرات پین‌گذاری بر قدرت چنگ زدن دست در 12 ماه (چهار کارآزمایی) یا کیفیت زندگی در چهار ماه (یک مطالعه) مطمئن نیستیم.
از شش مطالعه‌ای که به مقایسه تکنیک‌های مختلف پین‌گذاری پرداختند، یک مطالعه پین‌گذاری Kapandji را با روش across-fracture مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که پین‌گذاری Kapandji، خطر ابتلا به عوارض و یافتن تفاوت اندک بین گروهی را در قدرت چنگ زدن افزایش دهد.
دو مطالعه به مقایسه پین‌های زیست‌تخریب‌پذیر (حل‌شدنی) در مقابل سیم فلزی، با استفاده از دو روش بسیار متفاوت پین‌گذاری، پرداختند. هر دو مطالعه عوارض جانبی زیادی را در رابطه با استفاده از مواد تخریب‌پذیر پیدا کردند.
سه مطالعه پنهان کردن انتهای سیم را زیر پوست با آزاد نگاه داشتن آن در معرض دید مقایسه کردند. ما مطمئن نیستیم که پنهان کردن انتهای سیم، خطر عفونت سطحی را کاهش میدهد. با این حال، پنهان کردن انتهای سیم ممکن است نیاز به درمان تهاجمی بیشتری برای درآوردن سیم داشته باشد.
معمولا، مچ دست پس از پین‌گذاری در قالب گچی قرار داده میشود. ما مطمئن نیستیم که موقعیت مچ دست در قالب گچی باعث تفاوت در خطر عوارض یا قدرت چنگ زدن دست میشود (یک مطالعه). سه مطالعه، به حرکت درآوردن زودهنگام مچ دست را پس از یک هفته در قالب گچی ماندن با بی‌حرکت ماندن مچ دست به میزان چهار یا شش هفته مقایسه کردند. یک مطالعه که از پین‌گذاری Kapandji استفاده کرد، عوارض بیشتری را برای به حرکت درآوردن زودهنگام مچ دست گزارش داد، اما ما در مورد تاثیر به حرکت درآوردن زودهنگام بر عوارض کلی یا قدرت چنگ زدن دست مطمئن نیستیم.
هیچ کارآزمایی‌ای روش‌ها یا زمان‌بندی مختلف درآوردن پین را آزمایش نکرد.
کیفیت شواهد
همه 26 مطالعه نقاط ضعف داشتند که می‌تواند قابلیت اطمینان نتایج آنها را تحت تاثیر قرار دهد. ما کیفیت شواهد را برای تمامی پیامدهای گزارش شده و برای همه مقایسه‌‌ها، پائین یا اغلب، بسیار پائین در نظر گرفتیم. این به این معنی است که ما در مورد نتایج مطمئن نیستیم.
نتیجه‌گیری‌ها
این مرور نتیجه‌گیری کرد که شواهد کافی برای اطلاع از نقش پین‌گذاری از راه پوست و تصمیم‌گیری‌های درمانی مرتبط با آن وجود ندارد. در حالی که انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است، توصیه می‌کنیم منتظر نتایج یک مطالعه بزرگ در حال انجام بمانیم که به مقایسه پین‌گذاری در برابر قالب گچی پرداخته است.
به‌طور کلی، شواهد RCT کافی برای اطلاع از نقش پین‌گذاری پرکوتانئوس در مقابل بی‌حرکت نگهداشتن با قالب گچی به‌تنهایی یا تصمیم‌گیری‌های درمانی مرتبط مانند روش پین‌گذاری، پنهان کردن انتهای سیم یا آزاد گذاشتن آن، موقعیت مچ دست و طول مدت بی‌حرکت نگهداشتن پس از پین‌گذاری، وجود ندارند. اگرچه شواهد بسیار کم کیفیت بودند، عوارض جدی مرتبط با مواد زیست‌تخریب‌پذیر قابل توجه است. ما توصیه می‌کنیم منتظر نتایج یک مطالعه بزرگ در حال انجام بمانیم که به مقایسه درمان پین‌گذاری در برابر قالب گچی پرداخته، چرا که می‌تواند به تحقیقات آینده کمک کند.
شکستگی دیستال رادیوس یک مشکل بالینی شایع است. یک روش کلیدی فیکساسیون جراحی، پین‌گذاری پرکوتانئوس است، که شامل جایگذاری سیم از راه پوست برای تثبیت شکستگی میشود. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که برای اولین‌بار در سال 2007 منتشر شد.
ارزیابی اثرات (مزایا و مضرات) پین‌گذاری پرکوتانئوس در مقابل بی‌حرکت نگهداشتن با قالب گچی به‌تنهایی و روش‌ها و تکنیک‌های مختلف پین‌گذاری پرکوتانئوس، روش‌ها و طول مدت بی‌حرکت نگهداشتن پس از پین‌گذاری، و روش‌ها یا زمان‌بندی خارج کردن پین یا سیم برای درمان شکستگی دیستال رادیوس در بزرگسالان. تمرکز اصلی ما روی شکستگی‌های جابه‌جا شده به صورت دورسال بود.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، مجموعه مقالات کنفرانس و فهرست منابع مقالات تا جون 2019 پرداختیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفیسازی یا شبه‌تصادفی‌سازی شده و کنترل شده که شامل بزرگسالان با شکستگی دیستال رادیوس بوده و به مقایسه پین‌گذاری پرکوتانئوس با درمان غیرجراحی یا بررسی جنبه‌های مختلف پین‌گذاری پرکوتانئوس پرداخته باشند. پیامدهای اصلی ما عبارت بودند از عملکرد گزارش شده توسط بیمار در کوتاه‌مدت بود (تا سه ماه)، میان‌مدت (سه تا 12 ماه) و بلندمدت (بیشتر از 12 ماه)؛ تعداد کلی شرکت‌کنندگان با عوارض که نیاز به درمان ثانویه داشته باشند و هرگونه عارضه؛ قدرت چنگ زدن دست و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در 12 ماه.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم غربالگری و انتخاب مطالعه، ارزیابی‌های «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها را انجام دادند. در جایی که مناسب بود، داده‌ها را تجمیع کردیم و از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
ما 21 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و پنج شبه-RCT را شامل 1946 بزرگسال زن و مسن با شکستگی‌های دیستال رادیوس که در دورسال جابه‌جا شده و بالقوه یا واضحا ناپایدار بودند، وارد کردیم. جمعیت‌های کارآزمایی متفاوت بود، اما اکثر مطالعات متوسط سن شرکت‌کنندگان را در در دهه ششم یا مسن‌تر گزارش کردند. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری بودند، همگی با سوگیری عملکرد - که برای اکثر کارآزمایی‌ها منعکس کننده غیرعملی بودن کورسازی ارائه‌دهندگان مراقبت یا شرکت‌کنندگان نسبت به تخصیص درمان بود - و اغلب سوگیری تشخیص و سوگیری گزارش‌دهی انتخابی دیده شدند. پنهان‌سازی تخصیص فقط در یک کارآزمایی ایمن بود. تمام کارآزمایی‌ها پیامدها را به صورت ناقص گزارش کردند. کارآزمایی‌ها یکی از 10 مقایسه را آزمایش کردند. در زیر، ما فقط پیامدهای اصلی را که برای آنها شواهدی داشتیم، گزارش می‌کنیم. هیچ تجزیه‌وتحلیل زیرگروهی، مانند تقسیم‌بندی بر اساس روش‌های پین‌گذاری، موجود نبودند.
یازده کارآزمایی ناهمگون شامل 917 شرکت‌کننده به مقایسه پین‌گذاری پرکوتانئوس در مقابل بی‌حرکت نگه داشتن توسط قالب گچی پس از ریداکشن بسته شکستگی پرداختند. کیفیت شواهد برای همه پیامدهای گزارش شده بسیار پایین بود. بنابراین، ما مطمئن نیستیم که پین‌گذاری پرکوتانئوس در مقایسه با قالب گچی به‌تنهایی، باعث هرگونه تفاوتی در عملکرد گزارش شده توسط بیمار، اندازه‌گیری شده با استفاده از پرسشنامه DASH، در شش هفته یا شش ماه میشود (داده‌های ناقص از یک کارآزمایی). تعداد کلی شرکت‌کنندگان مبتلا به عوارض گزارش نشده بود. جابه‌جایی مجدد که منجر به درمان ثانویه شود، به‌طور متوسط در 12% (محدوده 3.3% تا 75%) از شرکت‌کنندگان تحت درمان با قالب گچی به تنهایی (شش کارآزمایی) رخ داد، در حالی که عفونت مسیر پین که نیاز به آنتی‌بیوتیک داشته باشد و، اغلب، درآوردن زودهنگام سیم، به‌طور متوسط در 7.7% (محدوده 0% تا 15%) از شرکت‌کنندگان گروه پین‌گذاری دیده شد (هفت کارآزمایی). ما مطمئن نیستیم که پین‌گذاری باعث تفاوت در بروز سندرم درد پیچیده منطقه‌ای، که در چهار مطالعه گزارش شدند، میشود یا خیر. اگر چه دو مطالعه شیوع سفتی انگشت را پس از درآوردن قالب گچی کمتر از پین‌گذاری گزارش کردند (20% در برابر 36%)، کاربردهای درمانی گزارش نشده بود. دیگر عوارض گزارش شده عمدتا مربوط به جراحی بودند. بر اساس داده‌های ناقص یا گزارش‌‌های کیفی از فقط چهار مطالعه، ما از اثرات پین گذاری بر قدرت چنگ زدن دست در 12 ماه مطمئن نیستیم. ما مطمئن نیستیم که پین‌گذاری پرکوتانئوس در مقایسه با قالب گچی به‌تنهایی باعث هرگونه تفاوتی در کیفیت زندگی گزارش شده توسط بیمار در چهار ماه میشود یا خیر (یک مطالعه).
پنج مقایسه از روش‌های مختلف پین‌گذاری توسط شش کارآزمایی انجام شد. یکی از این کارآزمایی‌ها، که نتایج 96 شرکت‌کننده را گزارش کرد، به مقایسه پین‌گذاری اینترافوکال Kapandji (2 یا 3 سیم) با به حرکت درآوردن زودهنگام در مقابل تثبیت ترانس-استایلوئید (2 سیم) با شش هفته بی‌حرکت نگاه داشتن در قالب گچی پرداخت. ما مطمئن نیستیم که پین‌گذاری Kapandji خطر ابتلا به علائم عصب رادیال سطحی یا سندرم درد پیچیده منطقه‌ای را اندکی افزایش میدهد یا خیر، یا اینکه باعث تفاوت در قدرت چنگ زدن دست در 12 ماه میشود یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
دو کارآزمایی کوچک که از دو روش پین‌گذاری متمایز استفاده کرد، به مقایسه پین‌های زیست‌تخریب‌پذیر در مقابل پین فلزی در 70 شرکت‌کننده پرداخت. اگرچه شواهد با کیفیت بسیار پائین هستند، مطالبات اضافی برای قرار دادن پین‌های زیست‌تخریب‌پذیر در عمل جراحی و عوارض جدی بیشتر (به عنوان مثال واکنش‌های شدید اوستئولیتیک (osteolytic)) در ارتباط با مواد زیست‌تخریب‌پذیر یافته‌های مهمی هستند.
سه کارآزمایی با گزارش‌دهی ضعیف شامل 168 شرکت‌کننده، پنهان کردن انتهای سیم را در مقابل در معرض دید قرار دادن آن مقایسه کردند. ما مطمئن نیستیم که پنهان کردن سیم، بروز عفونت سطحی را کاهش میدهد (شواهد بسیار با کیفیت پایین). شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که پنهان کردن سیم ممکن است با خطر بالاتر نیاز به درمان تهاجمی‌تر برای درآوردن سیم همراه باشد.
چهار کارآزمایی کوچک، انواع یا مدت زمان مختلف بی‌حرکت سازی را پس از جراحی با هم مقایسه کردند. وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین از تفاوت‌های اندک بین گروهی در عوارض فردی و قدرت چنگ زدن در 17 هفته، به این معنی است که ما از اثرات موقعیت مچ دست در دورسی‌فلکسیون در مقابل پالمار فلکسیون در طول مدت بی‌حرکت نگهداشتن مچ دست با قالب گچی پس از پین‌گذاری برای شکستگی‌های مجددا جابه‌جا شده مطمئن نیستیم (یک کارآزمایی؛ 60 شرکت‌کننده). سه کارآزمایی کوچک ناهمگون، بی‌حرکت نگهداشتن با قالب گچی را به مدت یک هفته (به حرکت درآوردن زودهنگام) در مقابل چهار یا شش هفته پس از پین‌گذاری پرکوتانئوس در 170 نفر مقایسه کرد. اگرچه قابل ذکر است که یک کارآزمایی استفاده کننده از پین‌گذاری Kapandji عوارض بیشتری را در گروه زودهنگام گزارش کرد، وجود شواهدی با کیفیت بسیار پایین به معنی عدم قطعیت در تاثیرات به حرکت درآوردن زودهنگام بر عوارض کلی و فردی، یا قدرت چنگ زدن در 12 ماه است.
هیچ کارآزمایی‌ای روش‌ها یا زمان‌بندی مختلف درآوردن پین/سیم را آزمایش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.