سوال مطالعه مروری
فک پائین (که به عنوان مندیبل (mandible) نیز شناخته میشود) استخوان مهمی است که صورت را شکل میدهد، دندانهای پائین را در جای خود نگه میدارد و برای حرکت دادن دهان، صحبت کردن و جویدن غذا استفاده میشود. شکستگیها اغلب در قسمتی از فک پائین که دندانها را نگه میدارد (معروف به بدنه (body))، قسمتی که فک به سمت بالا به سمت گردن خم میشود (زاویه (angle))، یا در مفصل ضربتی شکلی که در بالاترین نقطه استخوان فک قرار دارد (کوندیل (condyle))، دیده میشوند. درمانهای موجود شکستگی را تراز و تثبیت کرده و به استخوان اجازه میدهند در موقعیت مناسب ترمیم شوند. درمان ممکن است شامل جراحی باشد یا خیر.
این مرور که توسط گروه سلامت دهان در کاکرین تهیه شد، روشهای مختلف درمان شکستگیهای بدنه و زاویه فک پائین را در پژوهش و مطالعات موجود بررسی میکند.
پیشینه
افراد در هر سنی میتوانند دچار شکستگی فک پائین شوند، اما شکستگیها عمدتا در نتیجه خشونت (به عنوان مثال، ضربه یا مشت به فک) یا تصادف در جاده (مانند، تصادف اتومبیل یا تصادف دوچرخه) رخ میدهند. این شکستگیها را میتوان با بستن فیزیکی فک با سیستمی از میلهها، سیمها یا نوارهای الاستیک (تثبیت اینترماگزیلاری (intermaxillary fixation))، یا با استفاده از پیچها یا صفحات ظریف (tiny screws or plates) که مستقیما به بخشهای شکستهشده استخوان فک پائین متصل شده و در عین حال به دهان اجازه باز شدن میدهد (تثبیت سخت (rigid fixation))، تثبیت کرد.
ویژگیهای مطالعه
شواهدی که این مرور مبتنی بر آنها است، تا 28 فوریه 2013 بهروز است. دوازده مطالعه با مجموع 689 شرکتکننده در این مرور وارد شدند. شرکت کنندگان در محدوده سنی 16 تا 68 سال بوده و بیشتر شرکتکنندگان (90%) مرد بودند. همه مطالعات انواع مختلف درمانهای جراحی را مقایسه کردند و هر مطالعه جنبههای متفاوتی را از درمان جراحی مانند انواع مختلف صفحات، پیچها یا سیمها یا مدت زمان بیحرکتی فک پس از جراحی ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی
نگرانیهایی در مورد طراحی و کیفیت همه مطالعات وجود داشتند. تمام مطالعات، جنبههای مختلف درمان جراحی را ارزیابی کردند. هیچیک از مطالعات درمانهای غیرجراحی را مانند تثبیت اینترماگزیلاری ارزیابی نکردند و هیچ مطالعهای درمان جراحی را با درمان غیرجراحی مقایسه نکرد. در نتیجه شواهد بارزی وجود ندارد که نشان دهد کدام روش برای مدیریت این شکستگیها بهترین درمان است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد، پائین است. توصیههایی برای انجام مطالعات پژوهشی بیشتر با روش انجام خوب ارایه میشوند.
این مرور نشان میدهد که در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از اثربخشی یک رویکرد واحد در مدیریت درمانی شکستگیهای فک پائین بدون درگیری کوندیل وجود ندارد. فقدان شواهدی با کیفیت بالا ممکن است با تنوع بالینی، تنوع در ابزارهای ارزیابی مورد استفاده و دشواری در درجهبندی پیامدها با ابزارهای اندازهگیری موجود توضیح داده شوند. تا زمانی که شواهد سطح بالا در دسترس نباشد، تصمیمات درمانی باید بر اساس تجربه قبلی پزشک و شرایط فردی باشند.
شکستگیهای مندیبل (mandible) (فک پائین) یک حادثه شایع بوده و معمولا در اثر خشونت بین فردی یا تصادفات جادهای رخ میدهند. شکستگیهای فک پائین ممکن است با استفاده از تکنیکهای باز (جراحی) و بسته (غیرجراحی) درمان شوند. محلهای شکستگی با فیکساسیون اینترماگزیلاری (intermaxillary fixation; IMF) یا دیگر دستگاههای خارجی یا داخلی (یعنی صفحات و پیچها (plates and screws)) بیحرکت میشوند تا امکان ترمیم استخوان فراهم شود. برای این منظور، تکنیکهای مختلفی استفاده شدهاند، با این حال از نظر اندیکاسیونهای خاص برای هر رویکرد، عدم قطعیت وجود دارد.
هدف از این مرور، ارایه شواهد قابل اعتماد از تاثیرات هر مداخله باز (جراحی) یا بسته (غیرجراحی) است که میتواند در مدیریت درمانی شکستگیهای فک پائین، به استثنای کوندیلها (condyles)، در بیماران بزرگسال مورد استفاده قرار گیرد.
بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جستوجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 28 فوریه 2013)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) (
کتابخانه کاکرین،
2013، شماره 1)، MEDLINE از طریق OVID (1950 تا 28 فوریه 2013)، EMBASE از طریق OVID (1980 تا 28 فوریه 2013)،
متا
رجیستر کارآزماییهای کنترلشده (تا 7 اپریل 2013)، ClinicalTrials.gov (تا 7 اپریل 2013) و پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا 7 اپریل 2013). فهرست منابع همه کارآزماییهای شناساییشده برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی شدند. هیچ محدودیتی بر اساس زبان یا تاریخ انتشار مقاله وجود نداشت.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده از ارزیابی مدیریت درمانی شکستگیهای فک پائین بدون درگیری کوندیل. هر مطالعهای وارد شد که رویکردهای درمانی مختلف را با هم مقایسه کردند.
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کیفیت کارآزماییها را ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردند. نتایج در قالب مدلهای اثرات تصادفی (random-effects models) با استفاده از تفاوتهای میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) با 95% فواصل اطمینان بیان شدند. بررسی ناهمگونی (heterogeneity) شامل عوامل بالینی و روششناسی (methodology) بودند.
دوازده مطالعه که با خطر سوگیری (bias) بالا (شش) و نامشخص (شش) ارزیابی شدند، شامل 689 شرکتکننده (830 شکستگی) بودند. مداخلات به ارزیابی مواد و مورفولوژی مختلف صفحه؛ استفاده از یک یا دو پیچ تاخیری؛ میکروپلیت (microplate) در مقایسه با مینیپلیت (miniplate)؛ تحرک زودهنگام و تاخیری؛ سیمهای حلقهای در مقایسه با ™Rapid IMF و مدیریت درمانی شکستگیهای زاویهای با دسترسی داخل دهانی به تنهایی یا همراه با رویکرد ترانسبوکال (transbuccal)، پرداختند. پیامدهای بیمار-محور تا حد زیادی نادیده گرفته شدند و نمرات درد پس از جراحی به اندازه کافی گزارش نشدند. متاسفانه، فقط یک یا دو کارآزمایی با حجم نمونه کوچک برای هر مقایسه و پیامد انجام شدند. بنابراین، نتایج و نتیجهگیریهای ما باید با احتیاط تفسیر شوند. ما توانستیم نتایج را برای دو مقایسه ترکیب کنیم که به ارزیابی یک پیامد پرداختند. دادههای تجمیعشده از دو مطالعه که دو مینیپلیت را در مقایسه با یک مینیپلیت مقایسه کردند، تفاوت معنیداری را در خطر عفونت پس از عمل محل جراحی نشان ندادند (خطر نسبی (RR): 1.32؛ 95% CI؛ 0.41 تا 4.22، P = 0.64؛ I 2 = 0%). بهطور مشابه، هیچ تفاوتی در عفونت پس از جراحی میان استفاده از دو مینیپلیت سه-بعدی (3-dimentional) و استاندارد (2D) مشخص نشد (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.19 تا 8.13، P = 0.81؛ I 2 = 27%). مطالعات واردشده شامل تعداد کمی از شرکتکنندگان با تعداد کم رویدادها بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.