ترکیبی از داروهای توکولیتیک برای مهار زایمان زودرس

تولد زودرس (تولد پیش از 37 هفتگی) تنها عامل اصلی مرگ‌ومیر و بیماری-سلامت در نوزادان تازه متولد شده و یکی از دلایل اصلی عوارض برای زنان باردار است. عوامل توکولیتیک (tocolytic) طیف گسترده‌ای از داروها هستند که می‌توانند انقباضات زایمان را آهسته یا آن را متوقف کنند تا بارداری طولانی شود و به‌طور بالقوه پیامدهای سلامت نوزاد بهبود یابد. استفاده از ترکیبی از دو یا چند داروی توکولیتیک در مقایسه با استفاده از یک داروی توکولیتیک واحد یا عدم مداخله، ممکن است طول مدت بارداری را، بدون تاثیر نامطلوب بر مادر یا نوزاد یا تشدید عوارض جانبی دارو، بهبود بخشد.

این مرور تاثیرات هر ترکیبی را از داروهای توکولیتیک در مدیریت درمانی زایمان زودرس در مقایسه با هر درمان دیگر، عدم درمان یا دارونما (placebo) بررسی کرد. نتایج این مرور بر اساس داده‌های نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده است که هفت مقایسه مختلف دارو را مورد بررسی قرار دادند.

سه کارآزمایی داروی بتامیمتیک ریتودرین (ritodrine) به‌ علاوه منیزیم را در مقایسه با ریتودرین تنها مورد بررسی قرار دادند. این کارآزمایی‌ها عوارض جانبی نامطلوب را گزارش کردند، با ناهمگونی میان کارآزمایی‌ها در مورد اینکه کدام درمان، عوارض جانبی شدید کمتری داشت. دیگر پیامدها یا گزارش نشدند یا تفاوت آشکاری میان گروه‌های درمان وجود نداشت.

یک کارآزمایی به بررسی ریتودرین به‌ علاوه ایندومتاسین (indomethacin) در برابر ریتودرین تنها پرداخت. هیچ تفاوت بارزی میان گروه‌ها از نظر بیماری-سلامت جدی نوزاد وجود نداشت. تفاوت آشکاری در نتایج برای دیگر پیامدها دیده نشد. هیچ تفاوت بارزی میان گروه‌هایی که ریتودرین به‌ علاوه پروژسترون (progesterone) دریافت کردند در مقایسه با ریتودرین تنها برای بیشتر پیامدهای گزارش‌شده وجود نداشت، اگرچه زمان میان تجویز دارو و وقوع زایمان در گروه دریافت‌کننده ترکیبی از توکولیتیک‌ها افزایش یافت. برای دیگر ترکیبات عوامل توکولیتیک، نتایج حاکی از تفاوت میان گروه‌ها نبودند. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد رژیم‌های ترکیبی با استفاده از عوامل توکولیتیک پُرمصرف، مانند مسدود کننده‌های کانال کلسیم (نیفدیپین (nifedipine)) و آنتاگونیست‌های گیرنده اکسی‌توسین (oxytocin) (اتوسیبان (atosiban)) وجود ندارد.

به دلیل شواهد ناکافی، مشخص نیست که رژیم‌های ترکیبی توکولیتیک بیشتر یا کمتر از استفاده از یک داروی توکولیتیک موثر هستند، یا اینکه عوارض جانبی بیشتری دارند. برخی از داروهای توکولیتیک پُرمصرف در کارآزمایی‌ها به‌عنوان بخشی از رژیم‌های ترکیبی مورد بررسی قرار نگرفته‌اند، بنابراین پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به دلیل فقدان کارآزمایی‌های بزرگ و با طراحی خوب شامل پیامدهای مورد نظر، مشخص نیست که ترکیبی از داروهای توکولیتیک برای زایمان زودرس برای زنان و/یا نوزادان سودمندتر است یا خیر. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد رژیم‌های ترکیبی با استفاده از عوامل توکولیتیک پُرمصرف، مانند مسدود کننده‌های کانال کلسیم (نیفدیپین (nifedipine)) و/یا آنتاگونیست‌های گیرنده اکسی‌توسین (oxytocin) (اتوسیبان (atosiban)) وجود ندارد. پیش از اینکه بتوان به نتیجه‌گیری‌های خاصی در مورد استفاده از درمان ترکیبی توکولیتیک برای زایمان زودرس دست یافت، انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تولد زودرس تنها علت اصلی مورتالیتی و موربیدیتی در نوزادان و یکی از علل اصلی موربیدیتی در زنان باردار است. عوامل توکولیتیک (tocolytic)، شامل طیف گسترده‌ای از داروها هستند که می‌توانند با طولانی کردن بارداری، زایمان را مهار کنند. این کار ممکن است زمان بیشتری را برای رشد جنین پیش از تولد فراهم سازد، اجازه تجویز کورتیکواستروئید را پیش از زایمان برای بلوغ ریه بدهد، و زمان لازم را برای انتقال داخل رحمی جنین به بیمارستانی با امکانات مراقبت‌های ویژه نوزادان فراهم کند. با این حال، برخی از داروهای توکولیتیک با عوارض جانبی شدیدی همراه هستند. ترکیبی از داروهای توکولیتیک ممکن است نسبت به عوامل توکولیتیک منفرد یا عدم مداخله موثرتر باشند، بدون اینکه تاثیر نامطلوبی بر مادر یا نوزاد داشته باشند.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات هر ترکیبی از داروهای توکولیتیک بر پیامدهای مادر، جنین و نوزاد برای درمان زایمان زودرس در مقایسه با هر درمان دیگری، عدم درمان یا دارونما (placebo).

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2014) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که ترکیبی را از عوامل توکولیتیک با هر روش استفاده یا هر دوزی برای مهار زایمان زودرس در برابر هر درمان دیگری (از جمله دیگر ترکیبات توکولیتیک یا توکولیتیک‌های منفرد)، عدم مداخله یا دارونما، مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌های مطالعه را برای واجد شرایط بودن بررسی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

یازده مطالعه معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. دو مطالعه هیچ داده پیامد مرتبط با مرور را گزارش نکردند، بنابراین نتایج مرور بر اساس نه کارآزمایی است که داده‌های خود را ارائه دادند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی پری‌ناتال، پیامدهای جدی مادر یا نوزاد، واکنش‌های جانبی داروها، زایمان پیش از 48 ساعت پس از ورود به کارآزمایی، زایمان پیش از هفته 34 بارداری و نوزادان نارسی که بدون اتمام دوره کامل استروئیدهای پیش از زایمان 24 ساعت پیش از موعد، به دنیا آمدند. کیفیت شواهد در کارآزمایی‌های واردشده متفاوت بود؛ فقط سه مورد از کارآزمایی‌ها با دارونما کنترل شدند.

کارآزمایی‌های واردشده هفت مقایسه مختلف را بررسی کردند: ریتودرین (ritodrine) داخل وریدی (intravenous; IV) به‌ علاوه منیزیم (magnesium) خوراکی یا IV (سولفات یا گلوکونات (sulphate or gluconate)) در برابر ریتودرین IV تنها (سه کارآزمایی، 231 زن)؛ ریتودرین IV به‌ علاوه شیاف ایندومتاسین (indomethacin) در برابر ریتودرین IV تنها (یک کارآزمایی، 208 زن)؛ ریتودرین IV به‌ علاوه پروژسترون (progesterone) واژینال در برابر ریتودرین IV تنها (یک کارآزمایی، 83 زن)؛ هگزوپرنالین سولفات (hexoprenaline sulphate) به روش IV به‌ علاوه هیدروکلراید منیزیم (magnesium hydrochloride) به روش IV در برابر هگزوپرنالین سولفات IV به تنهایی (یک کارآزمایی، 24 زن)؛ فنوترول (fenoterol) به روش IV به‌ علاوه ناپروکسن (naproxen) خوراکی در برابر فنوترول IV به تنهایی (یک کارآزمایی، 72 زن)؛ پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) خوراکی به‌ علاوه سولفات منیزیم IV به‌ علاوه فنوترول IV در برابر سولفات منیزیم IV به‌ علاوه فنوترول IV (یک کارآزمایی، 125 زن)؛ و تربوتالین (terbutaline) به روش IV به‌ علاوه متوپرولول (metoprolol) به روش خوراکی در برابر تربوتالین IV به تنهایی (یک کارآزمایی، 17 زن). مطالعاتی اندک با تعداد کمی از زنان برای هر مقایسه در دسترس بودند، از این رو داده‌های بسیار کمی در متاآنالیز تجمیع شدند. در همه کارآزمایی‌ها، بسیاری از پیامدهای اولیه گزارش نشدند.

سه کارآزمایی ریتودرین داخل وریدی (IV) به‌ علاوه منیزیم IV یا خوراکی (سولفات یا گلوکونات) را در مقایسه با ریتودرین IV تنها بررسی کردند. یک مطالعه با 41 زن، واکنش‌های جانبی دارویی بیشتری را در گروه دریافت‌کننده توکولیتیک‌های ترکیبی گزارش کرد (خطر نسبی (RR): 7.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 54.80). دو کارآزمایی قطع درمان را به دلیل عوارض جانبی شدید گزارش کردند (نتایج به دلیل ناهمگونی آماری بالا ترکیب نشدند، I² = 83%)؛ یک کارآزمایی افزایش عوارض جانبی شدید را در گروه دریافت‌کننده ریتودرین IV تنها گزارش کرد (RR: 7.79؛ 95% CI؛ 1.11 تا 54.80؛ 41 زن)؛ در کارآزمایی دیگر تفاوت بارزی میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.97؛ 107 زن). دیگر پیامد‌های اولیه گزارش نشدند.

یک کارآزمایی ریتودرین IV به‌ علاوه شیاف ایندومتاسین را در برابر ریتودرین IV تنها ارزیابی کرد. میان گروه‌ها از نظر مورتالیتی پری‌ناتال یا موربیدیتی جدی نوزادی تفاوت قابل توجهی وجود نداشت. نتایج برای دیگر پیامد‌های اولیه گزارش نشدند.

تفاوت‌های قابل توجهی میان گروه‌های دریافت‌کننده ریتودرین IV به‌ علاوه پروژسترون واژینال در مقایسه با ریتودرین IV تنها برای اکثر پیامدهای گزارش‌شده وجود نداشت، اگرچه دوره تاخیر (زمان سپری‌شده از ثبت‌نام تا زایمان) در گروه دریافت‌کننده ترکیبی از توکولیتیک‌ها افزایش یافت.

برای دیگر ترکیبات عوامل توکولیتیک، پیامدهای اولیه به ندرت گزارش شده و نتایج برای پیامدهای ثانویه تفاوتی را میان گروه‌ها نشان ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information