سوال مطالعه مروری
آیا به راه افتادن خیلی زودهنگام و فعال (very early and active mobilisation)، ریکاوری پس از استروک (سکته مغزی) را در مقایسه با به راه افتادن تاخیری‌تر بهبود می‌بخشد؟
پیشینه
مراقبت در بخش استروک بلافاصله پس از استروک به افراد توصیه می‌شود و موجب بهبود شانس زنده ماندن، بازگشت به خانه و به دست آوردن استقلال می‌شود. به راه افتادن خیلی زودهنگام (کمک به افراد برای اینکه خیلی زود و اغلب پس از شروع نشانه‌های استروک از رختخواب بیرون بیایند) در برخی از بخش‌های استروک انجام می‌شود، و در بسیاری از دستورالعمل‌های بالینی استروک حاد توصیه می‌شود. با این حال، تاثیر به راه افتادن خیلی زودهنگام در ریکاوری پس از استروک مشخص نیست.
تاریخ جست‌وجو
این مرور تا جولای 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور نه کارآزمایی را شناسایی کرد (2958 شرکت‌کننده)، اگر چه یک کارآزمایی (2104 شرکت‌کننده) اطلاعات بیش‌تری را ارائه کرد. به‌طور میانگین، شرکت‌کنندگان گروه به راه افتادن زود هنگام، به راه افتادن را 18.5 ساعت پس از بروز استروک خود آغاز کردند، در برابر شرکت‌کنندگان گروه مراقبت معمول که به راه افتادن را 33.3 ساعت پس از استروک آغاز کردند. در پنج کارآزمایی، گروه به راه افتادن خیلی زودهنگام هم‌چنین به عنوان گروهی شناخته شد که مدت زمان بیش‌تری را روزانه صرف درمان کرده، یا در فعالیت به راه افتادن شرکت می‌کردند.
نتایج اصلی
به راه افتادن خیلی زودهنگام تعداد افرادی را که پس از استروک زنده ماندند یا ریکاوری خوبی داشتند، افزایش نداد. یک پیشنهاد وجود داشت که اظهار داشت به راه افتادن خیلی زودهنگام می‌تواند مدت زمان بستری شدن را در بیمارستان تقریبا یک روز کاهش دهد. با این حال، نتایج به دست آمده از بزرگ‌ترین کارآزمایی واحد و از تجزیهوتحلیل کارآزمایی‌هایی که شرکت‌کنندگان آن به راه افتادن را بسیار زود آغاز کردند، این نگرانی را به وجود آورد که با شروع به راه افتادن فشرده درون 24 ساعت پس از استروک ممکن است برخی از خطرات را، حداقل برای برخی از افراد مبتلا به استروک افزایش دهد. این خطر بالقوه باید روشن شود.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، نتایج اصلی با شواهد با کیفیت متوسط در کل حمایت شد، اما شواهد با کیفیت پائین طول مدت بستری را در بیمارستان و فعالیت‌های روزمره زندگی تایید کردند.
VEM، که معمولا شامل اولین به راه افتادن در عرض 24 ساعت پس از استروک بود، تعداد افرادی را که پس از استروک زنده ماندند یا بهبود یافتند، افزایش نداد. VEM ممکن است مدت زمان بستری شدن را در بیمارستان حدود یک روز کاهش دهد، اما این یافته بر اساس شواهد با کیفیت پائین بنا شده است. بر اساس خطرات بالقوه گزارش شده در بزرگ‌ترین RCT واحد، تجزیهوتحلیل حساسیت از کارآزمایی‌های شروع کننده به راه افتادن درون 24 ساعت و NMA، در مورد اینکه آغاز VEM درون 24 ساعت ممکن است این خطر را حداقل در برخی از افراد مبتلا به استروک افزایش دهد، نگرانی‌هایی وجود داشت. با توجه به عدم قطعیت در مورد تخمین اثرگذاری، پژوهش‌های دقیق‌تری هم‌چنان مورد نیاز است.
به راه افتادن خیلی زودهنگام (very early mobilisation; VEM) در برخی از واحدهای استروک انجام شده و در برخی از دستورالعمل‌های بالینی استروک حاد توصیه می‌شود. با این حال، هنوز مشخص نیست که به راه افتادن خیلی زودهنگام به‌طور مستقل پیامد پس از استروک را بهبود می‌بخشد یا خیر.
تعیین اینکه به راه افتادن خیلی زودهنگام (در اولین فرصت ممکن شروع شود، نه بعد از 48 ساعت پس از شروع نشانه‌ها) در افراد مبتلا به استروک حاد در مقایسه با مراقبت معمول، ریکاوری (در درجه اول نسبت بازماندگان مستقل) را بهبود می‌بخشد.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین را جست‌وجو کردیم (آخرین جست‌وجو در 31 جولای 2017). هم‌چنین به‌طور سیستماتیک 19 بانک اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم؛ CENTRAL؛ 2017، شماره 7 در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library) (در جولای 2017 جست‌وجو شد)؛ MEDLINE Ovid (از 1950 تا آگوست 2017)؛ Embase Ovid (از 1980 تا آگوست 2017)؛ CINAHL EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ از 1937 تا آگوست 2017)؛ PsycINFO Ovid (از 1806 تا آگوست 2017)؛ AMED Ovid (پایگاه اطلاعات طب مکمل و وابسته؛ SPORTDiscus EBSCO (از 1830 تا آگوست 2017). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های درحال انجام و پژوهش‌های مرتبط، بانک اطلاعات دارویی چین (تا دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم)؛ Wanfangdata (تا نوامبر 2016 جست‌وجو کردیم)؛ فهرست منابع را جست‌وجو کرده و با محققین در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره افراد مبتلا به استروک حاد، که به مقایسه یک گروه مداخله که به راه افتادن خارج از رختخواب را طی 48 ساعت پس از استروک آغاز کردند و هدف آنها کاهش زمان تا آغاز اولین راه افتادن بود، با یا بدون افزایش مقدار یا فراوانی (یا هر دو) فعالیت‌های راه افتادن، با مراقبت معمول، که در آن زمان اولین به راه افتادن دیرتر آغاز شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردند. پیامد اولیه مرگومیر یا پیامد ضعیف (وابستگی یا نهادینه‌سازی) در پایان پیگیری برنامه‌ریزی شده بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگومیر، وابستگی، نهادینه‌سازی، فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily living; ADL)، ADL گسترده شده، کیفیت زندگی، توانایی پیاده‌روی، عوارض (برای مثال ترومبوز ورید عمقی)، خلق‌و‌خوی بیمار و طول مدت بستری در بیمارستان. هم‌چنین پیامدها را در پیگیری سه ماهه تجزیهوتحلیل کردیم.
نه RCT را با 2958 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ یک کارآزمایی بیشترین اطلاعات را ارائه کرد (2104 شرکت‌کننده). میانه (دامنه) تاخیر تا شروع به راه افتادن پس از شروع استروک 18.5 ساعت (13.1 تا 43) در گروه VEM و 33.3 ساعت (22.5 تا 71.5) در گروه مراقبت معمول بود. میانه تفاوت میان کارآزمایی‌ها 12.7 ساعت بود (4 تا 45.6). تفاوت‌های دیگر در مداخله بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود؛ در پنج کارآزمایی، گروه VEM هم‌چنین گزارش کرد که مدت زمان بیش‌تری را برای درمان، یا فعالیت به راه افتادن بیشتر صرف کرده‌اند.
داده‌های مربوط به پیامد اولیه برای 2542 نفر از 2618 (97.1%) شرکت‌کننده که تصادفی سازی شده و در میانه به مدت سه ماه پیگیری شدند، در دسترس بود. VEM در مقایسه با به راه افتادن تاخیری، احتمالا منجر به مرگومیر مشابه یا اندکی بیشتر و شرکت‌کنندگانی شد که پیامد ضعیفی داشتند (51% در برابر 49%؛ نسبت شانس (OR): 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.26؛ 0.36 = P؛ 8 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). مرگومیر در 7% از شرکت‌کنندگانی که به راه افتادن تاخیری دریافت کردند و 8.5% از شرکت‌کنندگان دریافت کننده VEM رخ داد (OR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.70؛ 0.11 = P؛ 8 کارآزمایی؛ 2570 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و تاثیر بر تجربه هر نوع عارضه نامشخص بود (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.06؛ 0.18 = P؛ 7 کارآزمایی؛ 2778 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). تجزیهوتحلیل با استفاده از پیامدهای به دست آمده فقط در سه ماه پیگیری نتیجه‌گیری‌ها را تغییر نداد.
میانگین نمره ADL (که در پایان پیگیری، با شاخص 20 امتیازی بارتل (20‐point Barthel Index) اندازه‌گیری شد) در افرادی که VEM دریافت کردند در مقایسه با گروه مراقبت معمول بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): 1.94؛ 95% CI؛ 0.75 تا 3.13؛ 0.001 = P؛ 8 کارآزمایی؛ 9 مقایسه؛ 2630/2904 شرکت‌کننده (90.6%)؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ اما ناهمگونی قابل توجهی (93%) وجود داشت. اندازه‌های تاثیرگذاری برای پیامدهایی که در پیگیری سه ماهه گردآوری شدند، نسبت به پیگیری‌های بعدی کوچک‌تر بود.
میانگین مدت بستری در افرادی که VEM دریافت کردند در مقایسه با گروه مراقبت معمول، کوتاه‌تر بود (MD: -1.44؛ 95% CI؛ 2.28- تا 0.60-؛ 0.0008 = P؛ 8 کارآزمایی؛ 2532/2618 شرکت‌کننده (96.7%)؛ شواهد با کیفیت پائین). اطمینان به این پاسخ محدود به تعاریف متغیری از طول مدت بستری شد. تجزیهوتحلیل پیامد ثانویه دیگر (نهادینه‌سازی، فعالیت‌های گسترده زندگی روزمره، کیفیت زندگی، توانایی راه رفتن، خلق‌و‌خوی بیمار) به دلیل فقدان داده محدود شد.
تجزیهوتحلیل حساسیت بر اساس کیفیت کارآزمایی: هنگامی که ما تجزیهوتحلیل را به کارآزمایی‌های در معرض کمترین خطر سوگیری (بر اساس روش تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص، کامل بودن پیگیری و کورسازی ارزیابی نهایی) یا اطلاعات مربوط به میزان به راه افتادن محدود کردیم هیچ یک از پیامدهای نتیجه‌گیری تغییر نکرد.
تجزیهوتحلیل حساسیت بر اساس ویژگی‌های مداخله: تجزیهوتحلیل محدود به کارآزمایی‌هایی بود که در آن میانگین زمان اولین به راه افتادن VEM کم‌تر از 24 ساعت بود، احتمال مرگومیر را 1.35 نشان داد (95% CI؛ 0.99 تا 1.83؛ 0.06 = P؛ 25% = I²؛ 5 کارآزمایی). تجزیه‌و‌تحلیل‌های محدود شده به کارآزمایی‌هایی که به وضوح فعالیت طولانی‌مدت‌تر خارج از بستر را گزارش کردند، پیامد اولیه (OR: 1.14؛ 0.96 تا 1.35؛ 0.13 = P؛ 28% = I²؛ 5 کارآزمایی) و شانس مرگومیر (OR: 1.27؛ 0.93 تا 1.73؛ 0.13 = P؛ 0% = I²؛ 4 کارآزمایی) را مشابه با تجزیهوتحلیل اصلی نشان داد.
متاآنالیز شبکه‌ای (exploratory network meta‐analysis; NMA) اکتشافی: ما نمی‌توانیم بر اساس میزان درمان تجزیهوتحلیل انجام دهیم، اما شواهد با کیفیت پائین نشان دادند که زمان تا اولین راه افتادن در حدود 24 ساعت، در مقایسه با به راه افتادن زودهنگام یا تاخیری، با کمترین احتمال مرگومیر یا پیامد ضعیف همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.