پیام‌های کلیدی
بر اساس یافته‌های مطالعات ارزیابی شده، مطمئن نیستیم که استفاده از ماسک‌ها یا رسپیراتورهای N95/P2 به کاهش سرعت گسترش ویروس‌های تنفسی کمک می‌کنند یا خیر.
برنامه‌های رعایت بهداشت دست ممکن است کمکی باشند برای کند کردن سرعت گسترش ویروس‌های تنفسی.
ویروس‌های تنفسی چگونه پخش می‌شوند؟
ویروس‌های تنفسی، انواعی از ویروس‌ها هستند که سلول‌های راه‌های هوایی را در بینی، گلو، و ریه‌ها آلوده و عفونی می‌کنند. این عفونت‌ها می‌توانند مشکلاتی جدی را ایجاد کرده و بر تنفس طبیعی تاثیر بگذارند. آنها منجر به بروز فلو (آنفلوآنزا)، سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS)، و کووید-19 خواهند شد.
افراد آلوده به ویروس تنفسی، هنگام سرفه یا عطسه، ذرات ویروسی را در هوا پخش می‌کنند. در صورت تماس افراد دیگر با این ذرات ویروسی در هوا یا روی سطوحی که ذرات روی آنها قرار گرفته‌اند، این افراد آلوده می‌شوند. ویروس‌های تنفسی می‌توانند از طریق اجتماع، از طریق جمعیت‌ها و کشورها (اپیدمی‌ها)، و در سراسر جهان (پاندمی‌ها)، به سرعت گسترش یابند.
اقدامات فیزیکی در جهت تلاش برای توقف گسترش ویروس‌های تنفسی میان افراد، شامل موارد زیر هستند:
· شستن مرتب دست‌ها؛
· دست نزدن به چشم‌ها، بینی، یا دهان؛
· عطسه یا سرفه کردن داخل آرنج؛
· پاک کردن سطوح با مواد ضد عفونی کننده؛
· پوشیدن ماسک، محافظت از چشم، دستکش، و گان‌های محافظ؛
· اجتناب از تماس با افراد دیگر (ایزوله شدن یا قرنطینه شدن)؛
· رعایت فاصله مشخص از افراد دیگر (فاصله‌گذاری)؛ و
· بررسی افرادی که به کشور وارد می‌شوند، از نظر علائم ابتلا به عفونت (غربالگری).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
از مطالعات کاملا کنترل‌شده که در آن یک مداخله با مداخله دیگری مقایسه می‌شود و تحت عنوان کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده شناخته می‌شوند، خواستیم بدانیم که اعمال اقدامات فیزیکی باعث توقف یا کند شدن گسترش ویروس‌های تنفسی می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که به اعمال اقدامات فیزیکی برای توقف ابتلای افراد به عفونت ویروسی تنفسی نگاه کردند.
ما علاقه‌مند بودیم بدانیم که چه تعداد از افراد در این مطالعات دچار عفونت ویروس تنفسی شدند، و اینکه انجام اقدامات فیزیکی اثرات ناخواسته‌ای را برای افراد به همراه داشته یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 78 مطالعه مرتبط را شناسایی کردیم. آنها در کشورهایی با سطح درآمد پائین، متوسط، و بالا در سراسر دنیا انجام شدند: در بیمارستان‌ها، مدارس، منازل، مطب‌ها، مراکز مراقبت از کودکان، و در سطح جامعه در طول دوره‌های غیر اپیدمی آنفلوآنزا، پاندمی جهانی آنفلوآنزای H1N1 در سال 2009، فصول اپیدمی آنفلوآنزا تا سال 2016، و در طول پاندمی کووید-19. پنج مطالعه در حال انجام و منتشر نشده را شناسایی کردیم؛ دو مورد از آنها پوشیدن ماسک‌ها را در کووید-19 ارزیابی می‌کنند. بودجه پنج کارآزمایی توسط دولت و شرکت‌های داروسازی پرداخت شد، و نه کارآزمایی توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند.
هیچ مطالعه‌ای روی شیلدهای صورت، گان‌ها و دستکش‌ها، یا غربالگری افراد هنگام ورود به کشور انجام نشد.
تاثیرات مداخلات زیر را ارزیابی کردیم:
· استفاده از ماسک‌های پزشکی یا جراحی؛
· رسپیراتورهای N95/P2 (ماسک‌های کاملا بسته که هوای تنفس شده را فیلتر می‌کنند، و اغلب توسط کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت استفاده می‌شوند تا جمعیت عمومی)؛ و
· رعایت بهداشت دست (شستن دست و استفاده از ضد عفونی کننده دست).
نتایج زیر را به دست آوردیم:
ماسک‌های پزشکی یا جراحی
ده مطالعه در سطح جامعه، و دو مطالعه با حضور کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت انجام شدند. استفاده از ماسک در مقایسه با استفاده نکردن از آن فقط در مطالعات انجام شده در سطح جامعه، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد مبتلا به بیماری شبه آنفلوآنزا/بیماری شبه کووید ایجاد کند (9 مطالعه؛ 276,917 نفر)؛ و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد مبتلا به آنفلوآنزا/کووید تائید شده توسط آزمایشگاه بر جای بگذارد (6 مطالعه؛ 13,919 نفر). اثرات ناخواسته به ندرت گزارش شدند؛ ایجاد ناراحتی ذکر شد.
رسپیراتورهای N95/P2
چهار مطالعه روی کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت، و یک مطالعه کوچک در سطح جامعه انجام شدند. پوشیدن رسپیراتورهای N95/P2 در مقایسه با استفاده از ماسک‌های پزشکی یا جراحی، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افراد مبتلا به آنفلوآنزای تائید شده ایجاد می‌کنند (5 مطالعه؛ 8407 نفر)؛ و ممکن است باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افراد مبتلا به بیماری شبه آنفلوآنزا (5 مطالعه؛ 8407 نفر) یا بیماری تنفسی (3 مطالعه؛ 7799 نفر) شوند. اثرات ناخواسته به خوبی گزارش نشدند؛ بروز ناراحتی ذکر شد.
بهداشت دست
پیروی از یک برنامه رعایت بهداشت دست در مقایسه با افرادی که از چنین برنامه‌ای پیروی نمی‌کنند (19 مطالعه؛ 71,210 نفر) ممکن است تعداد افرادی را که به بیماری تنفسی یا شبه آنفلوآنزا مبتلا می‌شوند، کاهش دهد، اگرچه زمانی که ILI و ILI تائید شده در آزمایشگاه به‌طور جداگانه آنالیز شدند، این تاثیر از نظر آماری کاهش قابل‌توجهی نداشت. مطالعات اندکی به بررسی اثرات ناخواسته پرداختند؛ بروز تحریک پوست در افرادی که از ضد عفونی کننده دست استفاده کردند، دیده شد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به این نتایج به‌طور کلی برای پیامدهای سابجکتیو مرتبط با بیماری تنفسی در سطح پائین تا متوسط، اما برای عفونت ویروس تنفسی تائید شده توسط آزمایشگاه که دقیق‌تر تعریف شده باشد، مربوط به ماسک‌ها و رسپیراتورهای N95/P2، در سطح متوسط قرار دارد. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، ممکن است این نتایج تغییر کنند. تعداد نسبتا کمی از افراد دستورالعمل‌های استفاده از ماسک یا بهداشت دست را دنبال کردند، که ممکن است بر نتایج مطالعات تاثیر گذاشته باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد منتشر شده را تا اکتبر 2022 وارد کردیم.
خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها، تنوع در اندازه‌گیری پیامد، و تبعیت نسبتا کم از مداخلات در طول مطالعات، نتیجه‌گیری قطعی را با مشکل مواجه می‌کند. در طول پاندمی، RCTهای بیشتری مربوط به مداخلات فیزیکی وجود داشت، اما توجه به اهمیت مساله ماسک زدن و اثربخشی نسبی آن و اعمال همزمان اقدامات مرتبط با پایبندی به استفاده از ماسک که به اندازه‌گیری اثربخشی آن، به ویژه در سالمندان و کودکان خردسال بسیار مرتبط است، کمبود نسبی وجود داشت.
در مورد تاثیرات استفاده از ماسک صورت تردید وجود دارد. وجود شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط بدان معنی است که اطمینان ما به تخمین اثرگذاری مداخلات محدود است، و اینکه تاثیر واقعی آنها ممکن است به‌طور قابل‌توجهی با برآورد مشاهده شده تاثیر متفاوت باشد. نتایج تجمعی RCTها، کاهش واضحی را در ابتلا به عفونت ویروسی تنفسی با استفاده از ماسک‌های پزشکی/جراحی نشان نداد. تفاوت‌های بارزی میان استفاده از ماسک‌های پزشکی/جراحی و رسپیراتورهای N95/P2 در کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت، که از ماسک‌ها در مراقبت معمول خود برای کاهش ابتلا به عفونت ویروسی تنفسی استفاده کردند، وجود نداشت. رعایت بهداشت دست احتمالا بار (burden) بیماری‌های تنفسی را به میزان متوسطی کاهش می‌دهد، و اگرچه زمانی که ILI و آنفلوآنزای تائید شده آزمایشگاهی به‌طور جداگانه آنالیز شدند، این تاثیر نیز وجود داشت، تفاوت معنی‌داری برای دو پیامد اخیر مشاهده نشد. آسیب‌های مرتبط با اعمال مداخلات فیزیکی تحت بررسی قرار گرفتند.
نیاز به انجام RCTهای بزرگ و با طراحی خوب وجود دارد تا بتوانند اثربخشی بسیاری از اين مداخلات را در محیط‌ها و جمعیت‌های مختلف، هم‌چنین تاثیر پایبندی به مداخله را بر اثربخشی مداخله، به ویژه در افرادی كه بیشتر در معرض خطر ابتلا به ARI قرار دارند، تعیین کنند.
اپیدمی‌ها یا پاندمی‌های ویروسی عفونت‌های حاد تنفسی (acute respiratory infection; ARI) یک تهدید جهانی به شمار می‌آیند. به عنوان مثال می‌توان اشاره کرد به آنفلوآنزا (H1N1) ناشی از ویروس H1N1pdm09 در سال 2009، سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS) در سال 2003، و بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) ناشی از SARS-CoV-2 در سال 2019. داروهای ضد ویروسی و واکسن‌ها ممکن است برای پیشگیری از گسترش آنها کافی نباشند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اخیرا در سال 2020 منتشر شد. نتایج به دست آمده از مطالعات مربوط به پاندمی کووید-19 فعلی را درج می‌کنیم.
مرور اثربخشی مداخلات فیزیکی برای ایجاد اختلال یا کاهش گسترش ویروس‌های تنفسی حاد.
ما CENTRAL؛ PubMed؛ Embase؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در اکتبر 2022، با انجام آنالیز استنادی رو به عقب و جلو (backwards and forwards citation) در مطالعات جدید، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم که انجام مداخلات فیزیکی (غربالگری در مبادی ورودی به کشور، ایزوله کردن، قرنطینه کردن، فاصله‌گذاری اجتماعی، محافظت شخصی، رعایت بهداشت دست، ماسک‌های صورت، استفاده از عینک، و غرغره کردن (gargling)) را در جهت پیشگیری از انتقال ویروس تنفسی بررسی کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 11 RCT و RCT خوشه‌ای جدید (610,872 شرکت‌کننده) را در این به‌روزرسانی وارد کردیم، که تعداد کل RCTها را به 78 مورد رساند. شش مورد از کارآزمایی‌های جدید در طول پاندمی کووید-19 انجام شدند؛ دو مورد در مکزیک، و در هر یک از کشورهای دانمارک، بنگلادش، انگلیس، و نروژ، یک مورد. چهار مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم، که یکی از آنها تکمیل شده، اما گزارش نشده، و استفاده از ماسک‌ها را همزمان با پاندمی کووید-19 ارزیابی می‌کنند.
مطالعات زیادی در طول دوره‌های غیر اپیدمی آنفلوآنزا انجام شدند. چندین مورد در طول پاندمی آنفلوآنزا H1N1 در سال 2009، و برخی دیگر در فصول اپیدمی آنفلوآنزا تا سال 2016 صورت گرفتند. بنابراین، مطالعات بسیاری در زمینه گردش و انتقال کمتر ویروس‌های تنفسی در مقایسه با کووید-19 انجام شدند. مطالعات وارد شده در شرایطی ناهمگونی، از مدارس حومه شهرها گرفته تا بخش‌های بیمارستانی در کشورهایی با درآمد بالا؛ مکان‌های شلوغ و پرجمعیت درون شهری در کشورهای کم درآمد؛ و یک محله مهاجرنشین در کشوری با درآمد بالا، انجام شدند. میزان پایبندی به مداخلات در بسیاری از مطالعات در سطح پائینی گزارش شد.
خطر سوگیری (bias) برای RCTها و RCTهای خوشه‌ای عمدتا بالا یا نامشخص بودند.
استفاده از ماسک‌های پزشکی/جراحی در مقایسه با عدم استفاده از ماسک
تعداد 12 کارآزمایی را وارد کردیم (10 RCT خوشه‌ای) که پوشیدن ماسک‌های پزشکی/جراحی را با عدم استفاده از ماسک، به منظور پیشگیری از شیوع بیماری‌های تنفسی ویروسی، مقایسه کردند (دو کارآزمایی با حضور کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت و 10 کارآزمایی در سطح جامعه). استفاده از ماسک در سطح جامعه در مقایسه با عدم استفاده از ماسک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامد ابتلا به بیماری شبه آنفلوآنزا (influenza-like illness; ILI)/بیماری شبه کووید-19 ایجاد می‌کند (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.09؛ 9 کارآزمایی، 276,917 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). پوشیدن ماسک در سطح جامعه در مقایسه با عدم استفاده از ماسک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامد ابتلا به آنفلوآنزا/SARS-CoV-2 تائید شده توسط آزمایشگاه بر جای می‌گذارد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.42؛ 6 کارآزمایی، 13,919 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). آسیب‌های ناشی از اعمال مداخلات به ندرت اندازه‌گیری شده و به‌طور ضعیفی گزارش شدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
رسپیراتورهای N95/P2 در مقایسه با ماسک‌های پزشکی/جراحی
اطلاعات کارآزمایی‌هایی را که به مقایسه رسپیراتورهای N95/P2 با ماسک‌های پزشکی/جراحی پرداختند، تجمیع کردیم (چهار مورد در مراکز مراقبت سلامت و یک مطالعه در محیط‌های خانگی). در مورد تاثیرات رسپیراتورهای N95/P2 در مقایسه با ماسک‌های پزشکی/جراحی بر پیامدهای بیماری تنفسی بالینی مطمئن نیستیم (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.10؛ 3 کارآزمایی؛ 7779 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). رسپیراتورهای N95/P2 در مقایسه با ماسک‌های پزشکی/جراحی ممکن است برای ILI موثر باشند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.03؛ 5 کارآزمایی، 8407 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد توسط عدم دقت و ناهمگونی برای این پیامدهای سابجکتیو، محدود می‌شوند. استفاده از رسپیراتورهای N95/P2 در مقایسه با ماسک پزشکی/جراحی احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را برای پیامد ابجکتیو و دقیق‌تر عفونت آنفلوآنزای تائید شده توسط تست‌های آزمایشگاهی به همراه دارد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.34؛ 5 کارآزمایی؛ 8407 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). محدود کردن آنالیزها به کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت، هیچ تفاوتی را با یافته‌های کلی نشان نداد. آسیب‌ها به خوبی اندازه‌گیری و گزارش نشدند، اما احساس ناراحتی ناشی از پوشیدن ماسک‌های پزشکی/جراحی یا رسپیراتورهای N95/P2 در چندین مطالعه ذکر شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتایج یک RCT در حال انجام که قبلا گزارش شد، اکنون منتشر شده و به این نتیجه رسید که پوشیدن ماسک‌های پزشکی/جراحی نسبت به رسپیراتورهای N95 در یک مطالعه بزرگ با حضور 1009 نفر از کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت در چهار کشور ارائه‌دهنده مراقبت مستقیم به بیماران کووید-19، تفاوتی ندارند.
رعایت بهداشت دست در مقایسه با کنترل
نوزده کارآزمایی مداخلات رعایت بهداشت دست را با کنترل‌ها، با داده‌های کافی برای گنجاندن در متاآنالیز، مقایسه کردند. مراکز شامل مدارس، مراکز نگهداری از کودکان و خانه‌ها بودند. در مقایسه میان مداخلات رعایت بهداشت دست و کنترل (یعنی عدم مداخله)، 14% کاهش نسبی در تعداد افراد مبتلا به ARI در گروه مداخله مشاهده شد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.90؛ 9 کارآزمایی؛ 52,105 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که نشان از مزیت احتمالی رعایت بهداشت دست دارد. به‌طور مطلق، این مزیت منجر به کاهش از 380 رویداد در هر 1000 نفر به 327 مورد در هر 1000 نفر خواهد شد (95% CI؛ 308 تا 342). هنگام بررسی پیامدهایی با تعریف دقیق‌تر از ILI و آنفلوآنزای تائید شده توسط تست‌های آزمایشگاهی، برآوردهای تاثیر مداخله برای ILI (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.09؛ 11 کارآزمایی؛ 34,503 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و برای آنفلوآنزای تائید شده توسط تست‌های آزمایشگاهی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.30؛ 8 کارآزمایی؛ 8332 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، نشان می‌دهند که مداخله منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت شد. تمام 19 کارآزمایی (71, 210 شرکت‌کننده) را برای پیامد ترکیبی ARI یا ILI یا آنفلوآنزا ادغام کردیم، که هر مطالعه فقط یک بار شرکت داده شد و جامع‌ترین پیامد گزارش شد. داده‌های تجمعی نشان دادند که رعایت بهداشت دست ممکن است با کاهش نسبی 11% در ابتلا به بیماری تنفسی (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.94؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه باشد، اما ناهمگونی بالایی وجود داشت. به‌طور مطلق، این مزیت منجر به کاهش از 200 رویداد در هر 1000 نفر به 178 رویداد در هر 1000 نفر می‌شود (95% CI؛ 166 تا 188). کارآزمایی‌های کمی آسیب‌ها را اندازه‌گیری و گزارش کردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ RCT انجام شده‌ای را بر استفاده از گان و دستکش، محافظ‌های صورت، یا غربالگری در مبادی ورودی پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.