پیام کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که برداشتن بافت مرده یا عفونی زخم‌های جراحی یا مراقبت‌هایی که معمولا ارائه می‌شوند، تفاوتی را در مدت زمانی که طول می‌کشد تا تمام بافت مرده از زخم برداشته شود و زخم بهبود یابد، ایجاد می‌کند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
پس از جراحی، بیشتر زخم‌های جراحی به‌طور طبیعی و بدون عارضه بهبود می‌یابند. با این حال، عوارضی مانند عفونت ممکن است رخ دهد که می‌تواند منجر به تاخیر در بهبودی شود. روش‌های مختلفی برای برداشتن بافت مرده یا عفونی (به نام دبریدمان (debridement)) وجود دارد، مانند برداشتن بافت از طریق جراحی، آنزیم‌ها (پروتئین‌های طبیعی که بافت را حل می‌کنند) و روش‌های مکانیکی (برای مثال، گاز خشک مخصوصی که پس از چسبیدن بافت به آن برداشته می‌شود). ما خواستیم راه‌های مختلف برداشتن بافت‌های مرده یا عفونی را از زخم‌ها پس از عمل‌های جراحی بررسی کنیم و بدانیم که چگونه بر زمان سپری‌شده تا برداشتن تمام بافت‌های مرده از زخم و بهبود زخم تاثیر می‌گذارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که طراحی خوبی داشتند، افراد در هر سنی را در برگرفتند، و یک روش دبریدمان را در برابر یک درمان ساختگی (دارونما (placebo))، عدم درمان، یا روش دیگری از دبریدمان پس از جراحی مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را مربوط به سال‌های 1979 تا 2014 پیدا کردیم که انواع مختلف دبریدمان زخم را با روشی که معمولا برای مراقبت از زخم‌هایی ارائه شد که پس از جراحی حاوی بافت مرده هستند، مقایسه کردند. هر شش مطالعه، روش‌های مختلف دبریدمان یا انواع مختلف مراقبت‌های معمول را مقایسه کردند، به این معنی که نتوانستیم نتایج را با هم ترکیب کنیم. تعداد کل شرکت‌کنندگان درون این مطالعات 265 نفر، و سن آنها از سه تا 91 سال متغیر بود. این مطالعات در بیمارستان‌های چین، دانمارک، بلژیک و بریتانیا انجام شدند.
چهار مطالعه، یک روش درمانی را که روند بهبودی طبیعی زخم بدن را ارتقا می‌دهد (به نام اتولیتیک (autolytic))، با انواع مختلف مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. به‌طور کلی، متوجه شدیم که این روش ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مدت زمان لازم برای برداشتن تمام بافت‌های مرده ایجاد کند. یک مطالعه، یک آنزیم را با مراقبت‌های معمول مقایسه کرد، و به این نتیجه رسیدیم که این روش ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مدت زمان لازم برای برداشتن تمام بافت‌های مرده شود. یک مطالعه روش‌های مختلف برداشتن بافت مرده را با استفاده از جراحی مقایسه کرد (یکی از طریق جراحی «سوراخ کلید»، دیگری از طریق جراحی «طبیعی»). ما متوجه شدیم که استفاده از جراحی سوراخ کلید برای برداشتن بافت مرده ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مدت زمان لازم جهت بهبود زخم داشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. فقط سه مورد از مطالعات (دو مورد اتولیتیک و یکی با استفاده از آنزیم) رویدادهای مضر جدی را گزارش کردند که منجر به قطع درمان یا بستری شدن در بیمارستان شد. ممکن است هیچ تفاوتی به لحاظ میزان مرگ‌ومیر و رویدادهای مضر جدی میان روش‌های درمانی وجود نداشته باشد.
به‌طور کلی، همه مطالعات نشان دادند که مشخص نیست هر نوع دبریدمان زخم در کاهش زمان سپری‌شده تا برداشتن تمام بافت‌های مرده، زمان سپری‌شده تا بهبودی کامل، رویدادهای مضر جدی منجر به قطع درمان یا بستری شدن در بیمارستان بهتر از مراقبت‌های معمول است یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مجموع، در مورد شواهد بسیار نامطمئن هستیم، عمدتا به دلیل کم بودن تعداد افراد حاضر در مطالعات، و اینکه نتایج آنها به درستی گزارش نشدند. علاوه بر این، پنج مطالعه از محصولات دبریدمان استفاده کردند که دیگر به صورت بالینی مورد استفاده قرار نمی‌گیرند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تا اکتبر 2021 منتشر شدند.
شواهد موجود مبنی بر تاثیر روش‌های مختلف دبریدمان بر دبریدمان کامل زخم و بهبود زخم‌های جراحی همچنان نامشخص است. برای هدایت تصمیم‌گیری بالینی در زمینه درمان زخم‌های جراحی، انجام RCTهایی با توان آزمون کافی و روش‌شناسی (methodology) قوی به منظور ارزیابی اثربخشی مداخلات دبریدمان به روش‌های معاصر مورد نیاز است.
زخم‌های جراحی عفونی‌شده، اغلب دبرید می‌شوند زیرا متخصصان بالینی بر این باورند که برداشتن بافت نکروتیک یا عفونی ممکن است روند بهبود زخم را تسریع کند. روش‌های متعددی برای دبریدمان (debridement) موجود است، اما در رابطه با اینکه کدام یک برای زخم‌های جراحی موثرتر است، اتفاق‌نظری وجود ندارد.
بررسی تاثیر روش‌های مختلف دبریدمان بر نرخ دبریدمان و بهبود زخم‌های جراحی.
در اکتبر 2021، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات بیشتر، در حال انجام و منتشر‌نشده جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات واردشده مرتبط، مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های فناوری سلامت را ارزیابی کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار، یا محیط و شرایط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که افراد دارای زخم جراحی نیازمند دبریدمان را وارد کرده و زمان سپری‌شده تا تکمیل دبریدمان زخم یا زمان سپری‌شده تا بهبود زخم، یا هر دو، را گزارش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار RoB 1، استخراج داده‌ها و ارزیابی قطعیت شواهد را بر اساس روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) انجام دادند.
در این چهارمین به‌روزرسانی، یک مطالعه دیگر را برای ورود شناسایی کردیم. این مرور در حال حاضر شامل شش مطالعه، با 265 شرکت‌کننده در سنین سه تا 91 سال است. پنج مطالعه در سال‌های میان 1979 و 1990 و یک مطالعه در سال 2014 منتشر شدند. این مطالعات در بیمارستان‌های چین، دانمارک، بلژیک و بریتانیا صورت گرفتند.
شش مطالعه، شش مقایسه را انجام دادند. به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) در مطالعات، انجام متاآنالیز مناسب نبود. چهار مطالعه اثربخشی چسب (paste)/دانه‌های (bead) دکسترانومر (dextranomer) را ارزیابی کردند؛ با این حال، هر مطالعه از مقایسه‌کننده متفاوتی استفاده کرد (پانسمان‌های آغشته به Eusol؛ پلی‌وینیل پیرولیدون 10% محلول در آب (polyvinylpyrrolidone)؛ بسته‌های آغشته به کلرامین 0.1%، و پانسمان فوم سیلیکونی الاستومر (elastomer)). یک مطالعه استرپتوكيناز/استرپتودورناز (streptokinase/streptodornase) را با پانسمان‌های آغشته به سالین و یک مطالعه دبریدمان جراحی از طریق آندوسکوپی را با دبریدمان جراحی «باز» به روش متداول مقایسه کردند.
پنج مطالعه زمان سپری‌شده تا اتمام دبریدمان (که تحت عنوان زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم گزارش شد) و سه مطالعه زمان سپری‌شده تا بهبود کامل زخم را گزارش کردند. یک مطالعه برآورد اثرگذاری (effect estimate) (دبریدمان جراحی از طریق آندوسکوپی در برابر دبریدمان جراحی) را برای زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم و زمان سپری‌شده تا دستیابی به بهبودی کامل زخم گزارش کرد، محاسبه برآورد اثرگذاری در مطالعه دیگر (چسب دکسترانومر در برابر فوم سیلیکونی الاستومر) برای زمان سپری‌شده تا دستیابی به بهبود کامل زخم امکان‌پذیر بود. برای چهار مطالعه دیگر که برآورد اثرگذاری را گزارش نکردند، به دلیل واریانس (variance) ازدست‌رفته و حذف شرکت‌کنندگان، محاسبه زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم یا زمان سپری‌شده تا دستیابی به بهبود کامل زخم امکان‌پذیر نبود.
هیچ‌یک از مطالعات واردشده، پیامدهای مربوط به نسبت زخم‌های کاملا بهبودیافته، نرخ کاهش اندازه زخم، نرخ عفونت، یا کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
تمامی مطالعات در حداقل یک حوزه کلیدی، با خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) مواجه بودند.
چسب/دانه‌های دکسترانومر (دبریدمان اتولیتیک (autolytic)) در مقایسه با چهار مقایسه‌کننده مختلف
چهار مطالعه، چسب یا دانه‌های دکسترانومر را با گاز آغشته به Eusol (20 شرکت‌کننده)، پلی‌وینیل پیرولیدون 10% محلول در آب (40 شرکت‌کننده)، پانسمان‌های آغشته به کلرامین 0.1% (28 شرکت‌کننده)، یا پانسمان فوم سیلیکونی الاستومر (50 شرکت‌کننده) مقایسه کردند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد مبنی بر اینکه ممکن است هیچ تفاوت بارزی از نظر زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم میان دانه‌های دکسترانومر و گاز Eusol وجود نداشته باشد. این مطالعه گزارشی را از عوارض جانبی ارائه نکرد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد مبنی بر اینکه ممکن است هیچ تفاوتی از نظر زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم میان چسب دکسترانومر و گاز پلی‌وینیل پیرولیدون 10% محلول در آب وجود نداشته باشد. شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که ممکن است هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر و عوارض جانبی جدی دیده نشود.
ممکن است از نظر زمان سپری‌شده تا تمیز شدن بالینی زخم‌ها و زمان سپری‌شده تا دستیابی به بهبودی کامل زخم میان چسب دکسترانومر و کلرامین 0.1% تفاوتی وجود داشته باشد که این تفاوت به نفع کلرامین 0.1% بود، اما در این رابطه بسیار نامطمئن هستیم. شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که ممکن است هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر و عوارض جانبی جدی وجود نداشته باشد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد مبنی بر اینکه ممکن است هیچ تفاوتی از نظر زمان سپری‌شده تا دستیابی به بهبودی کامل میان دانه‌های دکسترانومر و فوم سیلیکونی الاستومر وجود نداشته باشد. این مطالعه گزارشی را از عوارض جانبی ارائه نکرد.
محلول استرپتوکیناز/استرپتودورناز (آنزیمی) در مقایسه با پانسمان‌های آغشته به سالین
یک مطالعه (21 شرکت‌کننده) دبریدمان آنزیمی را با پانسمان‌های آغشته به سالین مقایسه کرد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که ممکن است هیچ تفاوتی از نظر زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم یا بخیه ثانویه میان استرپتوکیناز/استرپتودورناز و پانسمان‌های آغشته به سالین وجود نداشته باشد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان دادند که ممکن است هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر و عوارض جانبی جدی وجود نداشته باشد.
دبریدمان جراحی از طریق جراحی آندوسکوپی («سوراخ کلید») در مقایسه با دبریدمان جراحی با جراحی «باز» (که زخم با استفاده از چاقوی جراحی باز می‌شود)
یک مطالعه (106 شرکت‌کننده) زمان سپری‌شده تا دستیابی به بهبود کامل زخم و زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم را گزارش کرد. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد مبنی بر اینکه ممکن است زمان سپری‌شده تا دستیابی به بهبودی کامل زخم کاهش یابد و شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که ممکن است هیچ تفاوتی در زمان سپری‌شده تا دستیابی به بستر تمیز زخم با دبریدمان جراحی از طریق آندوسکوپی در مقایسه با دبریدمان جراحی «باز» وجود نداشته باشد. این مطالعه گزارشی را از عوارض جانبی ارائه نکرد.
به‌طور کلی، قطعیت شواهد برای همه پیامدهای مرور در سطح پائین تا بسیار پائین بود.
پنج مطالعه واردشده، پیش از سال 1991 منتشر شدند و به بررسی درمان‌هایی پرداختند که دیگر در دسترس نیستند. تولید جهانی محصولات دکسترانومر به جز چسب دکسترانومر که در حال حاضر فقط در آفریقای جنوبی موجود است، متوقف شده است. علاوه بر این، Eusol، که در یک مطالعه به عنوان مقایسه‌کننده برای دکسترانومر استفاده شد، به ندرت به دلیل خطر تاثیرات مضر بر بافت‌های سالم استفاده می‌شود و عامل آنزیمی استرپتوکیناز/استرپتودورناز در سراسر جهان، دیگر در دسترس نیست.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.