پیام‌های کلیدی
- مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ACEi) و مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARB) ممکن است نارسایی کلیه را در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه کاهش دهند.
- ما مطمئن نیستیم که ACEi؛ ARB یا ترکیبات یا دوزهای مختلف آنها از بروز مرگ‌ومیر یا بیماری‌های قلبی در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه پیشگیری می‌کنند یا خیر.
چرا باید افراد مبتلا به دیابت که بیماری مزمن کلیه هم دارند، تحت درمان قرار گیرند؟
حدود یک چهارم تا نیمی از افراد مبتلا به دیابت، معمولا 20 تا 25 سال پس از شروع دیابت، دچار بیماری‌های کلیه می‌شوند. تقریبا یک سوم از افرادی که در کنار دیابت به بیماری‌های کلیه هم مبتلا هستند، دچار نارسایی کلیه شده و نیاز به درمان با دیالیز یا پیوند کلیه پیدا می‌کنند. درمان‌های کاهش‌دهنده فشار خون، از بروز بیماری‌های قلبی پیشگیری کرده و به بیماران امکان می‌دهد تا از دیالیز یا پیوند کلیه اجتناب کنند یا نیاز به آنها را به تعویق اندازند. دو دسته دارویی - ACEi و ARB - به ویژه در بهبود سلامت و به‌زیستی (well-being) افراد مبتلا به دیابت موثر در نظر گرفته شده‌اند. ما این موضوع را بررسی می‌کنیم که مصرف این داروها می‌توانند از بروز نارسایی کلیه، مرگ‌ومیر و عوارض قلبی در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه پیشگیری کنند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ACEi؛ ARB یا ترکیبی از این درمان‌ها می‌توانند از پیشرفت بیماری‌های کلیه در بزرگسالان مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه پیشگیری کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی همه کارآزمایی‌هایی بودیم که مزایا و آسیب‌های ناشی از تخصیص تصادفی ACEi؛ ARB، یا ترکیب‌های مختلف آنها را برای افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های مزمن کلیه ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 109 مطالعه را شامل 28,341 فرد بزرگسال پیدا کردیم. ACEi و ARB ممکن است از بروز نارسایی کلیه در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه پیشگیری کنند. ACEi؛ ARB یا ترکیبات مختلف آنها تاثیرات نامشخصی بر مرگ‌ومیر یا بیماری‌های قلبی در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه داشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تعداد اندک مطالعات (در هر مقایسه) و حجم نمونه کوچک مطالعات، محدودیت‌های این مرور بودند. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد پیامدهایی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند. در مورد این نتایج مطمئن نیستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2024 به‌روز است.
ACEi یا ARB ممکن است در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر به هر علتی و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی ایجاد کنند، اما ممکن است از بروز نارسایی کلیه پیشگیری کنند. ARB در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است از دو برابر شدن سطح SCr و پیشرفت از میکروآلبومینوری به ماکروآلبومینوری پیشگیری کند. با وجود انتشار دستورالعمل‌های بالینی بین‌المللی مبنی بر عدم ترکیب درمان ACEi و ARB، تاثیرات تک درمانی ACEi یا ARB در مقایسه با درمان دوگانه به اندازه کافی ارزیابی نشدند. محدودیت در دسترسی به داده‌ها و کیفیت پائین مطالعات واردشده، از ارزیابی مزایا و آسیب‌های ACEi یا ARB در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه پیشگیری کرد. شواهدی با قطعیت پائین و بسیار پائین نشان می‌دهد که مطالعات بعدی ممکن است نتایج متفاوتی را ارائه دهند.
دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌کنند بزرگسالان مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه، تحت درمان با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ACEi) یا مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARB) قرار گیرند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2006 منتشر شد.
کارآمدی و بی‌خطری (safety) درمان با ACEi و ARB (به صورت تک درمانی (monotherapy) یا ترکیبی) را بر پیامدهای قلبی‌عروقی و کلیوی در بزرگسالان مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه مقایسه کردیم.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 17 مارچ 2024 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
مطالعاتی را وارد کردیم که استفاده از ACEi یا ARB را به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) یا عدم درمان در افراد مبتلا به دیابت و بیماری‌های کلیه ارزیابی کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برآوردهای جمع‌بندی‌شده از تاثیر مداخله با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها، و برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) در قالب تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) و 95% CI آنها بیان شدند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
تعداد یک‌صد و نه مطالعه (با 28,341 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده)، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. به‌طور کلی، سطح خطر سوگیری (bias) بالا بود.
ACEi در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر به هر علتی ایجاد کند (24 مطالعه، 7413 شرکت‌کننده: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.15؛ I 2 = 23%؛ قطعیت پائین) و احتمالا میزان موارد خروج از گروه درمان مشابه باشد (7 مطالعه، 5306 شرکت‌کننده: RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.19؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین). ACEi ممکن است از بروز نارسایی کلیه پیشگیری کند (8 مطالعه، 6643 شرکت‌کننده: RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.94؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین).
ARB در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر به هر علتی ایجاد کند (11 مطالعه، 4260 شرکت‌کننده: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.16؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین). ARB تاثیرات نامشخصی بر خروج از گروه درمان (3 مطالعه، 721 شرکت‌کننده: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.26؛ I 2 = 2%؛ قطعیت پائین)، و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (6 مطالعه؛ 878 شرکت‌کننده: RR: 3.36؛ 95% CI؛ 0.93 تا 12.07؛ قطعیت پائین) دارند. ARB ممکن است از بروز نارسایی کلیه (3 مطالعه، 3227 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.94؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، دو برابر شدن سطح کراتینین سرم (serum creatinine; SCr) (4 مطالعه، 3280 شرکت‌کننده: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.97؛ I 2 = 32%؛ قطعیت پائین)، و پیشرفت از میکروآلبومینوری به ماکروآلبومینوری (5 مطالعه، 815 شرکت‌کننده: RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.85؛ I 2 = 74%؛ قطعیت پائین) پیشگیری کند.
ARB در مقایسه با ACEi، تاثیرات نامشخصی بر مرگ‌ومیر به هر علتی (15 مطالعه، 1739 شرکت‌کننده: RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.88؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، خروج از گروه درمان (6 مطالعه، 612 شرکت‌کننده: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.28؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (13 مطالعه؛ 1606 شرکت‌کننده: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.98؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، نارسایی کلیه (3 مطالعه، 837 شرکت‌کننده: RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.07؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، و دو برابر شدن سطح SCr؛ (2 مطالعه، 767 شرکت‌کننده: RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.48؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین) داشت.
ACEi به تنهایی در مقایسه با ACEi به علاوه ARB، تاثیرات نامشخصی بر مرگ‌ومیر به هر علتی (6 مطالعه، 1166 شرکت‌کننده: RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.40؛ I 2 = 20%؛ قطعیت پائین)، خروج از گروه درمان (2 مطالعه، 172 شرکت‌کننده: RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.86؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (4 مطالعه؛ 994 شرکت‌کننده: RR: 3.02؛ 95% CI؛ 0.61 تا 14.85؛ قطعیت پائین)، نارسایی کلیه (3 مطالعه، 880 شرکت‌کننده: RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.32؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، و دو برابر شدن سطح SCr؛ (2 مطالعه، 813 شرکت‌کننده: RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.85؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین) داشت.
ARB به تنهایی در مقایسه با ACEi به علاوه ARB، تاثیرات نامشخصی بر مرگ‌ومیر به هر علتی (7 مطالعه، 2607 شرکت‌کننده: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.37؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، خروج از گروه درمان (3 مطالعه، 1615 شرکت‌کننده: RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.24؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (4 مطالعه؛ 992 شرکت‌کننده: RR: 3.03؛ 95% CI؛ 0.62 تا 14.93؛ قطعیت پائین)، نارسایی کلیه (4 مطالعه، 2321 شرکت‌کننده: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.95؛ I 2 = 29%؛ قطعیت پائین)، و دو برابر شدن سطح SCr؛ (3 مطالعه، 2252 شرکت‌کننده: RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.64؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین) داشت.
تاثیرات مقایسه‌ای ACEi یا ARBهای مختلف و ARB با دوز پائین در برابر دوز بالا به ندرت مورد ارزیابی قرار گرفتند. هیچ مطالعه‌ای دوزهای مختلف ACEi را مقایسه نکرد.
عوارض جانبی ACEi و ARB به ندرت گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.