سوال مطالعه مروری
این مرور، مطالعات پژوهشی را که به مقایسه انواع مختلف درمان‌های نگهدارنده دارویی برای زنان باردار وابسته به اوپیوئید پرداختند، خلاصه کرد.
پیام‌های کلیدی:
متادون (methadone) و بوپرنورفین (buprenorphine) ممکن است از نظر اثربخشی و ایمنی برای درمان زنان باردار وابسته به اوپیوئید و نوزادان آن‌ها کاملا مشابه باشند. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری از مقایسه بین متادون و مورفین آهسته-رهش وجود ندارد. به‌طور کلی، مجموعه شواهد برای نتیجه‌گیری‌های قطعی بسیار اندک است.
پیشینه
برخی از زنان در دوران بارداری به مصرف اوپیوئیدها ادامه می‌دهند، و هروئین به راحتی از جفت عبور می‌کند. عوارض ناشی از زایمان در زنان وابسته به اوپیوئید تا شش برابر افزایش می‌یابد و ممکن است نوزادان با وزن کم به دنیا بیایند. نوزاد ممکن است دچار علائم ترک اعتیاد (سندرم محرومیت نوزادی) شده و مشکلات تکاملی داشته باشند. هم‌چنین مورتالیتی نوزادان را افزایش داده و منجر به افزایش 74 برابری خطر سندرم مرگ ناگهانی شیرخوار می‌شود. درمان نگهدارنده با متادون منجر به غلظت ثابت اوپیوئید در خون زن باردار می‌شود، و بنابراین از عوارض جانبی ترک مکرر روی جنین پیشگیری می‌کند. از بوپرنورفین نیز استفاده می‌شود.
تاریخ جستوجو
شواهد تا 18 فوریه 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
فقط چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با 271 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را به مرور داشتند: دو کارآزمایی از اتریش (بیماران سرپایی)، یک کارآزمایی از ایالات متحده آمریکا (بیماران بستری) و کارآزمایی چهارم یک مطالعه چند-مرکزی بین‌المللی بود که در اتریش، کانادا و ایالات متحده آمریکا انجام شد. این کارآزمایی‌ها به مدت 15 تا 18 هفته ادامه داشتند. سه کارآزمایی، متادون را با بوپرنورفین (223 شرکت‌کننده) و یک کارآزمایی متادون را با مورفین خوراکی آهسته-رهش (48 شرکت‌کننده) مقایسه کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
موسسه ملی سوء مصرف مواد (National Institute on Drug Abuse) منبع مالی دو مطالعه را تأمین كرد، یک مطالعه از شهرداری وین گرنت دریافت كرد، و در مطالعه چهارم Schering Plough یک گرانت آموزشی را به نویسنده اول برای استخدام پرسنل مورد نیاز جهت انجام این مطالعه اعطا كرد.
نتایج کلیدی
این مرور تفاوت‌های کمی را در پیامدهای مادر یا نوزاد در زنان باردار معتاد به اوپیوئیدها نشان داد که از میانگین سن بارداری 23 هفته تا زمان زایمان از درمان نگهدارنده با متادون، بوپرنورفین یا مرفین آهسته-رهش خوراکی استفاده کردند.
در مقایسه متادون با بوپرنورفین، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد زنانی وجود دارد که از درمان خارج شدند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در استفاده از یک ماده اولیه و تعداد نوزادان تحت درمان به دلیل ابتلا به سندرم محرومیت نوزادی بین گروه‌های متادون و بوپرنورفین وجود داشته باشد. ما اصلا مطمئن نیستیم که نوزادان تازه متولد شده از مادران دریافت کننده بوپرنورفین وزن بیشتری در زمان تولد داشته باشند.
در مقایسه متادون با مورفین خوراکی آهسته-رهش، در تنها مطالعه وارد شده هیچ موردی از خروج از درمان وجود نداشت. استفاده از هروئین در سه ماهه سوم ممکن است با مورفین آهسته-رهش کمتر باشد. با این حال، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وزن زمان تولد نوزاد یا طول مدت ابتلا به سندرم محرومیت نوزادی وجود داشته باشد.
تعداد شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها اندک بود و احتمالا برای نتیجه‌گیری قطعی کافی نبودند. تمام مطالعات وارد شده بلافاصله پس از تولد نوزاد به پایان رسیدند. هیچ عارضه شدیدی مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
در مقایسه متادون با بوپرنورفین، سطح کیفیت شواهد به دلیل ناهمگونی در نتایج مطالعات برای برخی از پیامدها، میزان بالای شرکت‌کنندگانی که از مطالعات خارج شدند، و حجم کوچک نمونه در مطالعات وارد شده، از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. در مقایسه متادون با مورفین آهسته-رهش، سطح کیفیت شواهد به دلیل حجم کوچک نمونه مطالعه پائین بود.
متادون و بوپرنورفین ممکن است از نظر اثربخشی و ایمنی برای درمان زنان باردار وابسته به اوپیوئید و نوزادان آن‌ها کاملا مشابه باشد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری از مقایسه بین متادون و مورفین آهسته-رهش وجود ندارد. به‌طور کلی، مجموعه شواهد برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد مساوی یا متعادل بودن درمان‌های مقایسه شده بسیار اندک است. برای مقایسه درمان‌های نگهدارنده مختلف، هنوز هم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با حجم نمونه مناسب نیاز است.
شیوع مصرف اوپیوئیدها میان زنان باردار از 1% تا 2% تا بالاتر از 21% متغیر است. فقط در ایالات متحده آمریکا، میان زنان باردار با زایمان بیمارستانی، افزایش چهار برابری مصرف اوپیوئید از سال 1999 تا 2014 گزارش شده است (Haight 2018). هروئین از جفت عبور می‌کند، و باعث افزایش شش برابری عوارض زایمانی مادر در زنان باردار وابسته به اوپیوئدها می‌شود مانند تولد نوزادن کم‌وزن هنگام تولد، توکسمی (toxaemia)، خونریزی در سه ماهه سوم، ظاهر ناجور نوزاد (malpresentation)، موربیدیتی پس از زایمان (puerperal morbidity)، دیسترس جنینی و آسپیراسیون مکونیوم (meconium aspiration). عوارض نوزادی شامل بروز علائم ترک اعتیاد، نقص رشد در دوران پس از زایمان، میکروسفالی، مشکلات عصبی-رفتاری، افزایش مورتالیتی نوزادان و افزایش 74 برابری سندرم مرگ ناگهانی شیرخوار است. این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین است که برای اولین بار در سال 2008 منتشر و آخرین بار در سال 2013 به‌روز شد.
ارزیابی اثربخشی هرگونه درمان نگهدارنده به‌تنهایی یا در ترکیب با یک مداخله روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم مداخله، سایر مداخلات دارویی یا مداخلات روانی‌اجتماعی به‌تنهایی برای وضعیت سلامت کودک، مورتالیتی نوزادان، ابقای زنان باردار در درمان، و کاهش مصرف مواد.
جست‌وجو‌های خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا فوریه 2020 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL، و Web of Science. هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جستوجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط چک کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که اثربخشی هرگونه درمان نگهدارنده دارویی را برای زنان باردار وابسته به اوپیوئیدها ارزیابی کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما چهار کارآزمایی را با 271 زن باردار پیدا کردیم. سه کارآزمایی، متادون را با بوپرنورفین (buprenorphine) و یک کارآزمایی متادون را با مورفین خوراکی آهسته-رهش (slow-release morphine) مقایسه کردند. از چهار مطالعه، سه مورد پنهانسازی تخصیص کافی داشته و دوسو-کور بودند. نقص عمده در مطالعات وارد شده، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بود: از چهار مطالعه، سه مورد میزان بالای خروج از مطالعه داشتند (30% تا 40%)، و این میزان بین گروه‌ها متعادل نبود.
متادون در برابر بوپرنورفین:
احتمالا هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در میزان خروج از گروه درمان وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 1.20، سه مطالعه، 223 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است شواهدی مبنی بر تفاوت در مصرف مواد اولیه بین متادون و بوپرنورفین وجود نداشته باشد (RR: 1.81؛ 95% CI؛ 0.70 تا 4.68، دو مطالعه، 151 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). وزن هنگام تولد ممکن است در گروه بوپرنورفین در دو کارآزمایی که داده‌هایی را گزارش کردند، بالاتر باشد (MD؛ 530.00- گرم؛ 95% CI؛ 662.78- تا 397.22-، یک مطالعه، 19 شرکت‌کننده؛ و MD؛ 215.00- گرم، 95% CI؛ 238.93- تا 191.07-؛ یک مطالعه، 131 شرکت‌کننده) اگرچه نتایج به دلیل ناهمگونی بسیار بالا قابل تجمیع نبودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). مطالعه سوم گزارش داد که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت وجود نداشت. ما دریافتیم که هیچ شواهدی از تفاوت در نمره آپگار (APGAR) وجود ندارد (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ دو مطالعه، 163 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). در این مطالعات برای ارزیابی سندرم محرومیت نوزادی از معیارهای زیادی استفاده شد. تعداد نوزادان تحت درمان برای سندرم محرومیت نوزادی، که مهمترین پیامد است، ممکن است بین گروه‌ها متفاوت نباشد (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.63، سه مطالعه، 166 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
فقط یک مطالعه که متادون را با بوپرنورفین مقایسه کرد، به عوارض جانبی اشاره داشت. ما دریافتیم که هیچ شواهدی از تفاوت در تعداد مادران مبتلا به حوادث جانبی جدی (adverse events; AEs) وجود ندارد (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.75 تا 3.83، 175 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و متوجه شدیم که ممکن است هیچ تفاوتی در تعداد نوزادان تازه متولد شده مبتلا به AEهای جدی دیده نشود (RR: 4.77؛ 95% CI؛ 0.59 تا 38.49؛ 131 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
متادون در برابر مورفین آهسته-رهش:
در هیچ یک از گروه‌های درمان خروج از مطالعه مشاهده نشد. مورفین آهسته-رهش خوراکی ممکن است برای محرومیت از مصرف هروئین در طول دوران بارداری برتر از متادون باشد (RR: 2.40؛ 95% CI؛ 1.00 تا 5.77، یک مطالعه، 48 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
در مقایسه بین متادون و مورفین آهسته-رهش، هیچ عارضه جانبی برای مادر گزارش نشد. در مقابل، یک کودک در گروه متادون دچار آپنه مرکزی، و یک کودک در گروه مورفین دچار آپنه انسدادی شد (شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.