کم‌خونی آپلاستیک شدید اکتسابی، نادر است. سلول‌های بنیادی از مغز استخوان معمولا جایگزین سلول‌های خونی در حال مرگ طبیعی در خون محیطی می‌شوند. کم‌خونی آپلاستیک شدید احتمالا ناشی از یک پاسخ ایمنی نامنظم و مهاجم علیه این سلول‌های بنیادی خونساز درون بدن است. اگر ذخایر حفظ نشوند، سلول‌های خونی عملکردی ندارند و عفونت، خونریزی و خستگی رخ می‌دهد. بیماران ممکن است دچار رنگ‌پریدگی، ضعف، خستگی و تنگی‌نفس شوند. پیشرفت بیماری با عفونت‌های شدید همراه است که عامل اصلی مرگ‌ومیر هستند.
پیوند سلول‌های بنیادی از یک اهداکننده خواهر و برادر همسان با آنتی‌ژن لکوسیت انسانی (human leukocyte antigen; HLA) بدون درمان قبلی (درمان خط اول)، یک گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به کم‌خونی آپلاستیک شدید تازه تشخیص داده شده است. یک اهداکننده خواهر یا برادر همسان از نظر HLA، یک برادر یا یک خواهر، به عنوان اهداکننده سلول‌های بنیادی که دارای ویژگی‌های ژنتیکی یکسان (همسان) با ژن‌های HLA هستند، عمل می‌کند. سلول‌های برداشت‌شده به صورت داخل وریدی تزریق شده و سلول‌های خونی جدید تولید می‌کنند. هنگامی که سلول‌ها به اندازه کافی برای تولید سلول‌های خونی مستقر نمی‌شوند (شکست پیوند) یا اگر سلول‌های ایمنی اهداکننده، سلول‌های بدن گیرنده را به عنوان خارجی تشخیص دهند و به آنها حمله کنند (بیماری پیوند علیه میزبان)، ممکن است مشکلاتی به وجود بیایند. هر دو مشکل ممکن است منجر به مرگ‌ومیر زودرس شوند.
استفاده از داروهای سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت به عنوان درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بدون درمان قبلی (یعنی به عنوان درمان خط اول) جایگزینی برای پیوند است و می‌تواند برای بیمارانی استفاده شود که هیچ اهداکننده خواهر و برادر همسان از نظر HLA برای آنها یافت نمی‌شود. درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی به این معنی است که داروها، واکنش‌های سیستم ایمنی را سرکوب می‌کنند. هدف آنها، کاهش واکنش‌های غیرطبیعی ایمنی است. مشکلات ممکن است زمانی ایجاد شوند که بیماران به خوبی به درمان پاسخ ندهند یا اصلا پاسخی نشان ندهند.
ما سه مطالعه را شناسایی کردیم که معیارهای کیفی ما را برای ورود در مرور داشتند. همگی دارای محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) بودند، به این معنی که نتوانستیم نتیجه‌گیری قاطعی داشته باشیم. با توجه به پیامدهای اولیه، آنها نتایج مبهمی را برای مرگ‌ومیر کلی هنگام مقایسه بازوهای درمان نشان دادند: یک مطالعه به نفع پیوند بود و دو مطالعه درمان با سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت را ترجیح دادند. مرگ‌ومیر مربوط به درمان، یعنی مرگ‌ومیر ناشی از عوارض درمان، برای بیماران در بازوی پیوند قابل توجه بود. شکست درمان، به معنای عدم پاسخ به درمان، برای بیماران در بازوی سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت قابل توجه بود. شکست پیوند برای 3% تا 16% و بیماری پیوند علیه میزبان برای 26% تا 51% از بیماران پیوندی گزارش شدند. از آنجا که داده‌ها اندک و دچار سوگیری هستند، نمی‌توان تعیین کرد که کدام درمان بهتر است - پیوند برای اهداکنندگان خواهر و برادر همسان از نظر HLA یا سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت برای بیمارانی که چنین خواهر و برادری ندارند.
دلایل متعددی این احتمال را بیشتر می‌کنند که هیچ شواهد خوبی برای مقایسه این مداخلات در آینده وجود نخواهد داشت. یک دلیل آن است که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بعید است به دلیل محدودیت‌های اخلاقی و ترجیحات قوی بیمار و پزشک انجام شوند. مطالعات با «تصادفی‌سازی مندلی» می‌توانند شواهد خوبی را در فرضیه ارایه دهند، با این حال، در عمل، انجام صحیح آنها دشوار بوده و ناامیدکننده بوده است. «تصادفی‌سازی مندلی» به معنای این دیدگاه است که با توجه به اینکه اهداکننده و گیرنده، خواهر و برادر هستند، طبیعت خود قبلا بخش پدری و مادری یک ژن را «تصادفی‌سازی» کرده است. دلیل دیگر آن است که پیامد پیوند به‌طور قابل توجهی بهبود یافته است. این امر برای پیوند اهداکنندگان همسان شامل اهداکنندگان مرتبط و غیرمرتبط صادق است. این بدان معنی است که اگر خواهر و برادر همسان یا حتی اهداکننده غیرمرتبط همسان در دسترس باشند، سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت ممکن است اولین انتخاب درمانی نباشند.
داده‌های ناکافی و دچار سوگیری وجود دارند که اجازه نمی‌دهند هیچ نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی نسبی پیوند سلول بنیادی خونساز آلوژنیک خط اول از یک اهداکننده خواهر و برادر همسان با HLA و درمان خط اول با سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت (به عنوان درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی خط اول) انجام شود. ما نمی‌توانیم توصیه‌های قاطعی را در مورد انتخاب مداخله برای درمان کم‌خونی آپلاستیک شدید اکتسابی ارایه کنیم.
کم‌خونی (anemia) آپلاستیک شدید اکتسابی یک بیماری نادر و بالقوه کشنده است که با مغز استخوان هیپوسلولی (hypocellular) و پان‌سیتوپنی (pancytopenia) مشخص می‌شود. علائم و نشانه‌های اصلی آن، عفونت‌های شدید، خونریزی و خستگی هستند. پیوند سلول بنیادی خونساز آلوژنیک (hematopoietic stem cell transplantation; HSCT) خط اول از یک اهداکننده خواهر و برادر همسان (matched sibling donor; MSD) از نظر آنتی‌ژن لکوسیت انسانی (human leukocyte antigen; HLA)، درمانی برای بیماران مبتلا به کم‌خونی آپلاستیک شدید تازه تشخیص داده شده است. درمان خط اول با سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت (antithymocyte) یا ضدلنفوسیت (antilymphocyte) (به عنوان درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی خط اول) جایگزینی برای MSD-HSCT است و برای بیمارانی اندیکاسیون دارد که MSD برای آنها یافت نمی‌شود.
ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی پیوند سلول بنیادی خونساز آلوژنیک خط اول از اهداکنندگان خواهر و برادر همسان از نظر HLA در مقایسه با درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی خط اول شامل سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت در بیماران مبتلا به کم‌خونی آپلاستیک شدید اکتسابی.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی MEDLINE (OVID)؛ EMBASE (OVID) و کتابخانه کاکرین، CENTRAL (Wiley) را برای یافتن مقالات منتشرشده از 1946 تا 22 اپریل 2013 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای بیشتر شامل پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، فهرست منابع مرورهای اخیر و تماس با نویسندگان بودند.
طراحی‌های آینده‌نگر زیر برای ورود واجد شرایط بودند: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده و کنترل‌شده در صورتی که تخصیص (allocation) بیماران به گروه‌های درمانی، هم‌سو و سازگار با «تصادفی‌سازی مندلی (Mendelian randomization)» بود. ما شرکت‌کنندگانی را با کم‌خونی آپلاستیک شدید که به تازگی تشخیص داده شده بودند، وارد کردیم که MSD-HSCT یا درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی را بدون HSCT یا درمان سرکوب‌کننده ایمنی قبلی دریافت کرده و حداقل پنج شرکت‌کننده در هر گروه درمان داشتند. محدودیت‌هایی را برای سال انتشار یا زبان نگارش مقاله به کار نبردیم.
دو نویسنده مرور، داده‌های مربوط به مطالعه و ویژگی‌های بیمار را جمع‌آوری کرده و خطر سوگیری (bias) را به‌طور مستقل از هم ارزیابی کردند. تفاوت‌نظرها را با بحث یا ارجاع به یک نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. پیامد اولیه، مرگ‌ومیر کلی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگ‌ومیر مرتبط با درمان، شکست پیوند، عدم پاسخ به درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی خط اول، بیماری پیوند علیه میزبان (graft-versus-host-disease; GVHD)، عود پس از درمان موفق اولیه، بیماری کلونال (clonal) و بدخیم ثانویه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و نمره عملکرد.
ما سه کارآزمایی را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشتند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها RCT نبودند. تعداد 302 شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند. سه مطالعه واردشده به صورت آینده‌نگر انجام شدند و دارای ویژگی‌هایی هم‌سو و سازگار با اصل «تصادفی‌سازی مندلی» بودند، همانطور که در مرور حاضر تعریف شد. همه مطالعات به دلیل طراحی مطالعه، دارای خطر سوگیری بالا بودند. همه مطالعات بیش از 10 سال پیش انجام شدند و ممکن است برای استانداردهای مراقبت امروزی قابل استفاده نباشند. داده‌های پیامد اولیه و ثانویه، تفاوتی را با اهمیت آماری میان گروه‌های درمانی نشان ندادند. ما نتایج را برای پیوند سلول بنیادی خونساز آلوژنیک خط اول از یک اهداکننده خواهر و برادر همسان از نظر HLA ارایه می‌کنیم، که آن را به عنوان گروه MSD-HSCT نشان می‌دهیم، در مقایسه با درمان خط اول با سیکلوسپورین و/یا گلوبولین ضدتیموسیت یا ضدلنفوسیت، که به عنوان گروه درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در بخش زیر نشان داده می‌شود.
نسبت خطر (hazard ratio) تجمعی برای مرگ‌ومیر کلی در گروه MSD-HSCT در مقایسه با گروه درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی برابر با 0.95 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 2.12، 0.90 = P، شواهد با کیفیت پائین) بود. بنابراین، مرگ‌ومیر کلی میان گروه‌ها تفاوتی با اهمیت آماری نداشت. مرگ‌ومیر ناشی از درمان برای گروه MSD-HSCT از 20% تا 42% بود و برای گروه درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی گزارش نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). نویسندگان، شکست پیوند را از 3% تا 16% برای گروه MSD-HSCT و از 26% تا 51% برای GVHD گزارش کردند (هر دو نقطه پایانی (endpoint) برای گروه درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی قابل تطبیق نیستند، شواهد با کیفیت بسیار پائین). نویسندگان هیچ داده‌ای را در مورد پاسخ و عود بیماری برای گروه MSD-HSCT گزارش نکردند. برای گروه درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، مطالعات هیچ پاسخی را از 15% (نقطه زمانی ذکر نشد) تا 64% (سه ماه) و عود در یکی از هشت پاسخ‌دهنده پس از درمان با سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در 5.5 سال گزارش نکردند ( شواهد با کیفیت بسیار پائین). نویسندگان، بروز بیماری کلونال ثانویه یا بدخیمی‌ها را برای گروه MSD-HSCT در مقایسه با گروه درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در 1 مورد از 34 بیمار در مقایسه با 0 مورد از 22 بیمار در یک مطالعه و در 0 مورد از 28 بیمار در مقایسه با 4 مورد از 86 بیمار در مطالعه دیگر گزارش کردند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ‌یک از مطالعات واردشده به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نپرداختند. درصد بیماران ارزیابی‌شده با نمره وضعیت عملکرد کارنوفسکی (Karnofsky) در محدوده 71% تا 100% در گروه MSD-HSCT برابر با 92% و در گروه درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی 46% بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.