پیشینه
کبد عضو مهمی از بدن است و وظایف مختلفی را از جمله تولید انرژی از غذا؛ تولید مواد لازم برای انعقاد، پردازش، و دفع داروها و مواد زائد در خون؛ و فیلتر کردن باکتری‌های مضری که از طریق روده وارد بدن می‌شوند، بر عهده دارد. ویروس هپاتیت C معمولا به صورت موذیانه می‌تواند به کبد آسیب برساند (عفونت مزمن ویروس هپاتیت C). گاهی اوقات، آسیب کبدی می‌تواند آنقدر شدید باشد که کبد قادر به انجام عملکردهای طبیعی خود نبوده، و در نتیجه نارسایی کبدی ایجاد شود. پیوند کبد در درمان نارسایی کبدی ناشی از عفونت مزمن هپاتیت C، موثر است. با این حال، پیوند کبد ویروس را از بین نمی‌برد و ویروس می‌تواند بر پیوند کبد اهدایی آسیب برساند. یکی از راهکارهای پیشنهادی برای پیشگیری از عود عفونت مزمن هپاتیت C در این بیماران، تجویز درمان دارویی پیش از تحت تاثیر قرار گرفتن پیوند کبد اهدایی توسط عفونت مزمن هپاتیت C است. اثربخشی این درمان‌های پیشگیرانه مشخص نیست. نویسندگان برای تعیین مزایا و آسیب‌های درمان‌های ضدویروسی پیشگیرانه مختلف در بیماران تحت پیوند کبد برای عفونت مزمن ویروس هپاتیت C، مرور جامعی را در متون علمی پزشکی تا فوریه 2013 انجام دادند. نویسندگان مرور فقط به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بودند. اگر این کارآزمایی‌ها به درستی انجام شوند، بهترین شواهد را ارایه می‌دهند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده و اطلاعات را از آنها به دست آوردند تا خطا را به حداقل برسانند.
ویژگیهای مطالعه
تعداد ده کارآزمایی شامل 441 گیرنده پیوند کبد، داده‌هایی را برای این مرور ارایه کردند. بیماران در این 10 کارآزمایی، برای دریافت درمان‌های مختلف یا عدم درمان، تصادفی‌سازی شدند. دو کارآزمایی دیگر را پیدا کردیم، اما داده‌ای ارایه نشد.
نتایج کلیدی
در هیچ یک از مقایسه‌ها، تفاوت‌های معنی‌داری میان گروه‌های مختلف از نظر نسبتی از بیماران که طی 90 روز یا در حداکثر دوره پیگیری فوت کردند یا نیاز به پیوند مجدد داشتند، درمانی مشاهده نشد. در هیچ یک از مقایسه‌هایی که این پیامدها را گزارش کردند، تفاوت‌های معنی‌داری از نظر عوارض جدی، رد پیوند، ویژگیهای میکروسکوپی آسیب کبدی، یا شواهدی مبنی بر عود هپاتیت C مزمن میان گروه‌های مختلف درمانی یا عدم درمان مشاهده نشد. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، گزارشی در خصوص کیفیت زندگی، نارسایی کبد، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، یا بستری در بیمارستان ارایه نشد. در هیچ یک از مقایسه‌ها، عوارض جانبی تهدیدکننده زندگی گزارش نشد. در حال حاضر، هیچ شواهدی برای توصیه به استفاده از درمان ضدویروسی پیشگیرانه جهت پیشگیری از عود عفونت مزمن HCV در پیوند اولیه کبد یا پیوند مجدد وجود ندارد.
کیفیت شواهد
تمامی کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای خطاهای سیستماتیک (یعنی به دلیل روشی که کارآزمایی انجام شد، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود داشت) و خطاهای تصادفی (random errors) (به دلیل بازی شانس، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود داشت) قرار داشتند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
پژوهش‌های آینده
انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر، با خطر اندک خطاهای تصادفی یا خطاهای سیستماتیک، به منظور ارزیابی مزایای بقای (survival) طولانی‌مدت برای گزینه‌های درمانی مختلف در این بیماران ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل پیامدهای بیمار-محور مانند مرگ‌ومیر، شکست پیوند، رد پیوند و کیفیت زندگی باشند.
در حال حاضر، هیچ شواهدی برای توصیه به استفاده از درمان ضدویروسی پیشگیرانه جهت پیشگیری از عود عفونت HCV در پیوند اولیه کبد یا پیوند مجدد وجود ندارد. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر با روش‌شناسی (methodology) مناسب کارآزمایی و دوره پیگیری کافی ضروری است.
هنوز مشخص نیست که درمان ضدویروسی (antiviral) پیشگیرانه تاثیری بر بهبود بقای (survival) بیمار و پیوند در بیماران تحت پیوند کبد برای عفونت مزمن ویروس هپاتیت C (یا به اختصار HCV) جبران‌نشده (decompensated) دارد یا خیر.
مقایسه مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان‌های ضدویروسی پیشگیرانه مختلف برای عفونت مزمن HCV در بیماران تحت پیوند کبد.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، سال 2013)؛ MEDLINE؛ EMBASE، و Science Citation Index Expanded را تا فوریه 2013 جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، بدون توجه به زبان نگارش، وضعیت کورسازی (blinding) یا انتشار، که اثربخشی درمان‌های ضدویروسی پیشگیرانه مختلف (به تنهایی یا به صورت ترکیبی) را در درمان پیشگیرانه بیماران تحت پیوند کبد برای عفونت مزمن HCV مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را گردآوری کردند. خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) یا نسبت خطر (HR) را با 95% فواصل اطمینان (CI) و با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) بر اساس تجزیهوتحلیل موارد در دسترس محاسبه کردیم.
در مجموع 501 گیرنده پیوند کبد که برای عفونت مزمن HCV تحت پیوند کبد قرار گرفتند، در 12 کارآزمایی برای دریافت مداخلات تجربی و مداخلات کنترل مختلف تصادفی‌سازی شدند. نسبت ژنوتیپ I در هفت کارآزمایی که ژنوتیپ را گزارش کردند، از 49% تا 100% متغیر بود. در هر مقایسه، فقط یک یا دو کارآزمایی وارد شدند. همه کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری (bias) بالا بودند. تعداد ده کارآزمایی شامل 441 گیرنده پیوند کبد، داده‌هایی را برای این مرور ارایه کردند.
هیچ تفاوت معنی‌داری به لحاظ مورتالیتی در 90 روز (1 کارآزمایی؛ 81 شرکت‌کننده؛ 5/35 (نسبت تعدیل‌شده: %14.2) در گروه اینترفرون (interferon) در برابر 5/46 (10.9%) در گروه کنترل؛ RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.41 تا 4.19)؛ مورتالیتی در حداکثر دوره پیگیری (2 کارآزمایی؛ 105 شرکت‌کننده؛ 7/47 (نسبت تعدیل‌شده: %14.8) در گروه اینترفرون در برابر 10/58 (17.2%) در گروه کنترل؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.08)؛ مورتالیتی در طولانی‌مدت (1 کارآزمایی؛ 81 شرکت‌کننده؛ HR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.56)؛ مورتالیتی در حداکثر دوره پیگیری (1 کارآزمایی؛ 54 شرکت‌کننده؛ 1/26 (3.9%) در گروه اینترفرون پگیله‌شده (pegylated interferon) در برابر 2/28 (7.1%) در گروه کنترل؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.59)؛ مورتالیتی در 90 روز (1 کارآزمایی؛ 115 شرکت‌کننده؛ 5/55 (9.1%) در گروه اینترفرون پگیله‌شده به علاوه ریباویرین (ribavirin) در برابر 3/60 (5.0%) در گروه کنترل؛ RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.46 تا 7.25)؛ مورتالیتی در 90 روز (3 کارآزمایی؛ 53 شرکت‌کننده؛ 3/37 (نسبت تعدیل‌شده: %4.3) در گروه آنتی‌بادی HCV در برابر 1/16 (6.3%) در گروه دارونما (placebo)؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.15 تا 3.11)؛ یا مورتالیتی در 90 روز (2 کارآزمایی؛ 31 شرکت‌کننده؛ 2/14 (نسبت تعدیل‌شده: %16.2) در گروه دوز بالای آنتی‌بادی HCV در برابر 1/17 (5.9%) در گروه دوز پائین آنتی‌بادی HCV؛ RR: 2.75؛ 95% CI؛ 0.30 تا 25.35) مشاهده نشد. هیچ تفاوت معنی‌داری به لحاظ نیاز به پیوند مجدد در حداکثر دوره پیگیری (2 کارآزمایی؛ 105 شرکت‌کننده؛ 2/47 (نسبت تعدیل‌شده: %4.0) در گروه اینترفرون در برابر 2/58 (3.4%) در گروه کنترل؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.22 تا 6.2)؛ پیوند مجدد در 90 روز (1 کارآزمایی؛ 18 شرکت‌کننده؛ 1/12 (8.3%) در گروه آنتی‌بادی HCV در برابر 0.6 (0%) در گروه کنترل؛ RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.09 تا 32.93)؛ یا پیوند مجدد در 90 روز (1 کارآزمایی؛ 12 شرکت‌کننده؛ 1/6 (17.7%) در گروه دوز بالای آنتی‌بادی HCV در برابر 0/6 (0%) در گروه دوز پائین آنتی‌بادی HCV؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.15 تا 61.74) به دست نیامد. در هیچ یک از مقایسه‌هایی که این پیامدها را گزارش کردند، تفاوت معنی‌داری میان گروه‌های مداخله و کنترل از نظر عوارض جانبی جدی، رد پیوند، بدتر شدن فیبروز یا عود HCV مشاهده نشد. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، گزارشی را در خصوص کیفیت زندگی، عارضه کبدی جبران‌نشده، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، یا بستری در بیمارستان ارایه نشد. در هیچ یک از گروه‌ها و در هیچ یک از مقایسه‌ها، عوارض جانبی تهدیدکننده زندگی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.