سوال مطالعه مروری
پیامدهای جراحی برداشتن کل پروستات در مقایسه با به تعویق انداختن درمان (deferred treatment) برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات چه هستند؟
پیشینه
سرطان پروستات، به ویژه در مردان سالمند، یک سرطان شایع است. این وضعیت، هر چند نادر، می‌تواند منجر به وقوع شکایاتی از قبیل وجود خون در ادرار یا مشکل در دفع ادرار شود. این سرطان ممکن است به سایر اندام‌ها مانند غدد لنفاوی و/یا استخوان‌ها گسترش یابد. سرطان پروستات در مراحل پیشرفته قابل درمان نیست، می‌تواند نشانه‌های دیگری را ایجاد کند، و در نهایت منجر به مرگ بیمار شود.
در رادیکال پروستاتکتومی (radical prostatectomy)، کل پروستات برداشته می‌شود. این پروسیجر، برای درمان مردانی استفاده می‌شود که در آنها سرطان پروستات محدود به پروستات باشد و فراتر از آن گسترش نیافته باشد. مردان ممکن است ابتدا درمان را انتخاب نکنند و تا مدتی، فقط به درمان عوارض بپردازند. به این روش، تحت نظر قرار دادن بیمار (watchful waiting) گفته می‌شود. برخی از مردان ترجیح می‌دهند در ابتدا تحت درمان قرار نگیرند، سرطان آنها تا زمانی كه تهاجمی‌تر نشده، مانیتور شود و بعدا تحت درمان قرار گیرند. به این روش، نظارت فعال (active surveillance) می‌گویند.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی پزشکی را تا 3 مارچ 2020 جست‌وجو کردیم. چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را، شامل 2635 مرد مبتلا به سرطان پروستات یافتیم که در آنها رادیکال پروستاتکتومی با روش تحت نظر قرار دادن بیمار مقایسه شد (3 مطالعه) و یک مطالعه که رادیکال پروستاتکتومی را با پایش فعال (active monitoring) مقایسه کرد، که شکل اولیه نظارت فعال (active surveillance) است.
نتایج کلیدی
رادیکال پروستاتکتومی در برابر تحت نظر قرار دادن بیمار
پس از 29 سال پیگیری، رادیکال پروستاتکتومی احتمالا خطر مرگ ناشی از هر علتی، خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات، خطر تهاجمی‌تر شدن سرطان، و خطر گسترش سرطان را به دیگر بخش‌های بدن (مانند غدد لنفاوی و استخوان‌ها) کاهش می‌دهد.
پس از 12 سال، تعداد بیمارانی که کیفیت عمومی زندگی بالایی را گزارش کردند، احتمالا مشابه است. خطرات نشت ادرار و مشکلات نعوظ، احتمالا در بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفتند، بیشتر است.
رادیکال پروستاتکتومی در برابر پایش فعال
پس از 10 سال، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان رادیکال پروستاتکتومی و پایش فعال برای خطر مرگ به هر علتی و خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات وجود دارد. رادیکال پروستاتکتومی احتمالا خطر تهاجمی‌تر شدن سرطان و گسترش آن را به دیگر بخش‌های بدن کاهش می‌دهد.
طی دوره پیگیری، کیفیت عمومی زندگی احتمالا مشابه است. در پیگیری دو سال، بیمارانی که تحت رادیکال پروستاتکتومی قرار می‌گیرند، احتمال بیشتری برای ابتلا به بی‌اختیاری ادراری و اختلال نعوظ دارند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای اغلب پیامدهای سرطان، در سطح متوسط بود. به این معنی که نتایج واقعی، احتمالا مشابه نتایج توصیف شده در این مرور هستند. در مورد پیامدهایی که قطعیت شواهد آنها پائین بود، نتیجه واقعی ممکن است کاملا متفاوت باشد.
بر اساس پیگیری طولانی‌مدت، RP در مقایسه با WW، احتمالا منجر به بهبودی قابل توجه پیامدهای انکولوژی در مردان مبتلا به سرطان لوکالیزه پروستات می‌شود، اما میزان ابتلا به بی‌اختیاری ادرار و اختلال نعوظ را نیز به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. این یافته‌ها عمدتا بر اساس مطالعات روی مردانی به دست آمد‌ه‌اند که پیش از غربالگری گسترده PSA، بیماری آنها تشخیص داده شده، در نتیجه قابلیت تعمیم‌پذیری آنها را محدود می‌کند. بر اساس پیگیری 10 سال، RP در مقایسه با AM، احتمالا پیامدهای مشابهی را در رابطه با بقای کلی و بقای مرتبط با بیماری دارد اما به نظر می‌رسد خطر پیشرفت بیماری و ابتلا به بیماری متاستاتیک را کاهش می‌دهد. عملکرد ادراری و عملکرد جنسی در بیماران تحت درمان با RP احتمالا کاهش می‌یابد.
سرطان پروستات، یک سرطان شایع است، اما اغلب اوقات رشد آهسته‌ای دارد. هنگامی که سرطان به پروستات محدود می‌شود، رادیکال پروستاتکتومی (radical prostatectomy; RP)، که شامل برداشتن پروستات است، درمان بالقوه‌ای را ارایه می‌دهد که ممکن است به قیمت وقوع عوارض جانبی باشد. به تعویق انداختن درمان (deferred treatment)، شامل فقط تحت نظر قرار دادن بیمار و درمان تسکینی (observation and palliative treatment) (تحت نظر قرار دادن بیمار (watchful waiting; WW)) یا پایش دقیق و درمان موضعی با تاخیر با هدف درمان قطعی بر اساس نیاز بیمار در شرایط پیشرفت بیماری (پایش فعال (active monitoring; AM)/نظارت فعال (active surveillance; AS)) ممکن است به عنوان یک گزینه جایگزین مطرح باشد. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات RP در مقایسه با به تعویق انداختن درمان، در سرطان پروستات لوکالیزه از نظر بالینی.
ما کتابخانه کاکرین (شامل CDSR؛ CENTRAL؛ DARE؛ و HTA)؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ Web of Science؛ LILACS؛ SCOPUS و OpenGrey را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، تا 3 مارچ 2020، دو پایگاه ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات سه کنفرانس (EAU؛ AUA؛ و ASCO) را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه RP در برابر به تعویق انداختن درمان در بیماران مبتلا به سرطان پروستات لوکالیزه، یعنی در مراحل T1-2؛ N0؛ M0 سرطان پروستات پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن منابع را ارزیابی کرده و داده‌ها را از مطالعات واردشده استخراج کردند. پیامد اولیه، زمان سپری‌شده تا مرگ به هر علتی بود؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: زمان سپری‌شده تا مرگ ناشی از سرطان پروستات؛ زمان سپری‌شده تا پیشرفت بیماری؛ زمان سپری‌شده تا وقوع بیماری متاستاتیک؛ کیفیت زندگی، شامل دفع ادرار و عملکرد جنسی؛ و عوارض جانبی. قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار مطالعه را با حضور 2635 شرکت‌کننده (میانگین سنی بین 60 و 70 سال) وارد کردیم. سه مورد RCT چند مرکزی، از اروپا و آمریکا، RP را با WW؛ (n = 1537)، و یک مورد هم RP را با AM؛ (n = 1098) مقایسه کردند.
رادیکال پروستاتکتومی در برابر تحت نظر قرار دادن بیمار
RP احتمالا خطر مرگ به هر علتی را کاهش می‌دهد (نسبت خطر (HR): 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 0.90؛ 3 مطالعه؛ 1537 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان کلی مورتالیتی طی 29 سال، 764 مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 مرد در گروه RP، در مقایسه با 839 مورد مرگ در هر 1000 مرد در گروه WW به دست آمد. همچنین، RP احتمالا خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات را کاهش می‌دهد (HR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.73؛ 2 مطالعه؛ 1426 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان مورتالیتی ناشی از سرطان پروستات طی 29 سال، 195 مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه RP در مقایسه با 316 مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه WW به دست آمد. RP ممکن است خطر پیشرفت سرطان را کاهش دهد (HR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.54؛ 2 مطالعه؛ 1426 شرکت‌کننده؛ I² = 54%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ طی 19.5 سال، این عدد یعنی 391 مورد پیشرفت سرطان در هر 1000 نفر برای گروه RP در مقایسه با 684 مورد پیشرفت بیماری در هر 1000 مرد برای گروه WW و احتمالا کاهش خطر پیشرفت بیماری به سوی سرطان متاستاتیک (HR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.70؛ 2 مطالعه؛ 1426 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ طی 29 سال، این وضعیت مرتبط است با 271 مورد سرطان متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه RP در مقایسه با 431 مورد سرطان متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه WW.
کیفیت عمومی زندگی در پیگیری 12 سال، احتمالا برای هر دو گروه مشابه است (خطر نسبی (RR): 1.0؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.16؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مرتبط است با 344 بیمار با کیفیت بالای زندگی در هر 1000 مرد برای گروه RP در مقایسه با 344 بیمار با کیفیت بالای زندگی در هر 1000 مرد برای گروه WW. میزان بی‌اختیاری ادرار ممکن است به میزان قابل توجهی بالاتر باشد (RR: 3.97؛ 95% CI؛ 2.34 تا 6.74؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مرتبط است با 173 مورد بی‌اختیاری ادراری در هر 1000 مرد در گروه RP در مقایسه با 44 مورد بی‌اختیاری ادراری در هر 1000 مرد در گروه WW، همینطور میزان اختلال نعوظ (RR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.63 تا 4.38؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مرتبط است با 389 رویداد اختلال نعوظ در هر 1000 مرد برای گروه RP در مقایسه با 146 رویداد اختلال نعوظ در هر 1000 مرد برای گروه WW، هر دو طی 10 سال پیگیری.
رادیکال پروستاتکتومی در برابر پایش فعال
بر اساس نتایج یک مطالعه شامل 1098 شرکت‌کننده طی 10 سال پیگیری، احتمالا هیچ تفاوتی میان گروه RP و گروه AM در زمان سپری‌شده تا مرگ ناشی از هر علتی، وجود ندارد (HR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.33؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان کلی مورتالیتی طی 10 سال، 101 مورد مرگ در هر 1000 مرد در گروه RP، در مقایسه با 108 مورد مرگ در هر 1000 مرد در گروه AM به دست آمد.
به‌طور مشابه، خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات احتمالا بین دو گروه متفاوت نیست (HR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.89؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان مورتالیتی ناشی از سرطان پروستات طی 10 سال، نه مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه RP در مقایسه با 15 مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه AM به دست آمد. RP احتمالا خطر پیشرفت سرطان را کاهش می‌دهد (HR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.56؛ شواهد با قطعیت متوسط طی 10 سال؛ این وضعیت مرتبط است با 86 مورد پیشرفت بیماری در هر 1000 مرد برای گروه RP در مقایسه با 206 مورد پیشرفت بیماری در هر 1000 مرد برای گروه AM) و خطر پیشرفت بیماری متاستاتیک (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.73؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ طی 10 سال، که مرتبط است با 24 مورد بیماری متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه RP در مقایسه با 61 مورد بیماری متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه AM). کیفیت عمومی زندگی طی دوره پیگیری، تفاوتی بین دو گروه نداشت. با این حال، عملکرد ادراری (تفاوت میانگین (MD): 8.60 نمره کمتر؛ 95% CI؛ 11.2 تا 6.0 کمتر) و عملکرد جنسی (MD؛ 14.9 نمره کمتر؛ 95% CI؛ 18.5 تا 11.3 کمتر) در ابزار Expanded Prostate Cancer Index Composite-26 (EPIC-26)، در گروه RP بدتر بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.