سوال مطالعه مروری
چگونه جراحی برداشتن کل پروستات در مقایسه با درمان تعویقی برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات لحاظ می‌شود؟
پیشینه
سرطان پروستات، به ویژه در مردان سالمند، یک سرطان شایع است. این وضعیت، هر چند نادر، می‌تواند به وقوع شکایاتی از قبیل وجود خون در ادرار یا مشکل در دفع ادرار شود. این سرطان ممکن است به سایر اندام‌ها مانند غدد لنفاوی و/یا استخوان‌ها گسترش یابد. در مراحل پیشرفته، سرطان پروستات قابل درمان نیست، می‌تواند نشانه‌های دیگری ایجاد کند، و در نهایت منجر به مرگ بیمار شود.
در رادیکال پروستاتکتومی (radical prostatectomy)، کل پروستات برداشته می‌شود. این پروسیجر، برای درمان مردانی استفاده می‌شود که در آنها سرطان پروستات محدود به پروستات باشد و فراتر از آن گسترش نیافته باشد. مردان ممکن است ابتدا درمان را انتخاب نکنند و تا مدتی، فقط به درمان عوارض بپردازند. به این روش، انتظار آگاهانه (watchful waiting) گفته می‌شود. برخی از مردان ترجیح می‌دهند در ابتدا تحت معالجه قرار نگیرند، سرطان آنها تا زمانی كه تهاجمی‌تر نشده، مانیتور شود و بعدا تحت درمان قرار گیرند. به این روش، نظارت فعال (active surveillance) می‌گویند.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی پزشکی را تا 3 مارس 2020 جست‌وجو کردیم. ما چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را، شامل 2635 مرد مبتلا به سرطان پروستات یافتیم که در آنها رادیکال پروستاتکتومی با روش انتظار آگاهانه مقایسه شد (3 مطالعه) و یک مطالعه که رادیکال پروستاتکتومی را با پایش فعال (active monitoring) مقایسه کرد، که شکل اولیه نظارت فعال (active surveillance) است.
نتایج کلیدی
رادیکال پروستاتکتومی در برابر انتظار آگاهانه
پس از 29 سال پیگیری، رادیکال پروستاتکتومی احتمالا خطر مرگ ناشی از هر علتی، خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات، خطر تهاجمی‌تر شدن سرطان، و خطر گسترش سرطان را به سایر بخش‌های بدن (مانند غدد لنفاوی و استخوان‌ها) کاهش می‌دهد.
پس از 12 سال، تعداد بیمارانی که کیفیت عمومی زندگی بالایی را گزارش کردند، احتمالا مشابه است. خطرات نشت ادرار و مشکلات نعوظ، احتمالا در بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفتند، بیشتر است.
رادیکال پروستاتکتومی در برابر پایش فعال
احتمالا پس از 10 سال، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان رادیکال پروستاتکتومی و پایش فعال برای خطر مرگ به هر علتی و خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات وجود دارد. رادیکال پروستاتکتومی احتمالا خطر تهاجمی‌تر شدن سرطان و گسترش آن را به سایر بخش‌های بدن کاهش می‌دهد.
طی دوره پیگیری، کیفیت عمومی زندگی احتمالا مشابه است. در پیگیری دو ساله، بیمارانی که تحت رادیکال پروستاتکتومی قرار می‌گیرند، احتمال بیشتری برای ابتلا به بی‌اختیاری ادراری و اختلال نعوظ دارند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای اغلب پیامدهای سرطان، در سطح متوسط بود. به این معنی که نتایج واقعی، احتمالا مشابه نتایج توصیف شده در این مرور هستند. در مورد پیامدهایی که قطعیت شواهد آنها پائین بود، نتیجه واقعی ممکن است کاملا متفاوت باشد.
بر اساس پیگیری طولانی‌مدت، رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با انتظار آگاهانه، احتمالا منجر به بهبود قابل توجه پیامدهای انکولوژی در مردان مبتلا به سرطان لوکالیزه پروستات می‌شود، اما همچنین میزان ابتلا را به بی‌اختیاری ادرار و اختلال نعوظ به طور قابل‌توجهی افزایش می‌دهد. این یافته‌ها عمدتا بر اساس مطالعات روی مردانی به دست آمد‌ه‌اند که پیش از غربالگری گسترده PSA، بیماری آنها تشخیص داده شده، در نتیجه قابلیت تعمیم‌پذیری آنها را محدود می‌کند. بر اساس پیگیری 10 ساله، رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با پایش فعال، احتمالا پیامدهای مشابهی را در رابطه با بقای کلی و بقای مرتبط با بیماری دارد اما بنظر می‌رسد خطر پیشرفت بیماری و ابتلا را به بیماری متاستاتیک کاهش می‌دهد. عملکرد ادراری و عملکرد جنسی در بیماران تحت درمان با رادیکال پروستاتکتومی، احتمالا کاهش می‌یابد.
سرطان پروستات، یک سرطان شایع است، اما اغلب اوقات رشد کندی دارد. هنگامی که به پروستات محدود می‌شود، رادیکال پروستاتکتومی (radical prostatectomy; RP)، که شامل برداشتن پروستات است، درمان بالقوه‌ای را ارائه می‌دهد که ممکن است به قیمت ابتلا به حوادث جانبی باشد. درمان تعویقی (deferred treatment)، شامل فقط مشاهده و درمان تسکینی (انتظار آگاهانه (watchful waiting; WW)) یا پایش دقیق و درمان موضعی تاخیری با هدف درمان قطعی بر اساس نیاز در شرایط پیشرفت بیماری (پایش فعال (active monitoring; AM)/نظارت فعال (active surveillance; AS)) ممکن است به عنوان یک گزینه جایگزین مطرح باشد. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات رادیکال پروستاتکتومی (RP) در مقایسه با درمان تعویقی، در سرطان پروستات لوکالیزه از نظر بالینی.
ما کتابخانه کاکرین (شامل CDSR؛ CENTRAL؛ DARE؛ و HTA)؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ Web of Science؛ LILACS؛ SCOPUS و OpenGrey را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، تا 3 مارچ 2020 دو پایگاه ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات سه کنفرانس را جست‌وجو کردیم (EAU؛ AUA؛ و ASCO).
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه رادیکال پروستاتکتومی در برابر درمان تعویقی در بیماران مبتلا به سرطان لوکالیزه پروستات، یعنی در مراحل T1-2؛ N0؛ M0 این نوع سرطان پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم صلاحیت منابع را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. پیامد اولیه، زمان سپری شده تا مرگ به هر علتی بود؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: زمان سپری شده تا مرگ ناشی از سرطان پروستات؛ زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری؛ زمان سپری شده تا وقوع بیماری متاستاتیک؛ کیفیت زندگی، شامل دفع ادرار و عملکرد جنسی؛ و حوادث جانبی. قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار مطالعه را با حضور 2635 شرکت‌کننده (میانگین سنی بین 60 و 70 سال) وارد کردیم. سه مورد RCT چند-مرکزی، از اروپا و آمریکا، RP را با WW؛ (n = 1537)، و یک مورد هم RP را با AM مقایسه کرد (n = 1098).
رادیکال پروستاتکتومی در برابر انتظار آگاهانه
رادیکال پروستاتکتومی احتمالا خطر مرگ به هر علتی را کاهش می‌دهد (نسبت خطر (HR) برابر با 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 0.90؛ 3 مطالعه؛ 1537 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان کلی مورتالیتی طی 29 سال، 764 مورد مرگ در هر 1000 مرد در گروه رادیکال پروستاتکتومی، در مقایسه با 839 مورد مرگ در هر 1000 مرد در گروه انتظار آگاهانه به دست آمد. همچنین، رادیکال پروستاتکتومی احتمالا خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات را کاهش می‌دهد (HR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.73؛ 2 مطالعه؛ 1426 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان مورتالیتی ناشی از سرطان پروستات طی 29 سال، 195 مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 316 مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه انتظار آگاهانه به دست آمد. رادیکال پروستاتکتومی ممکن است خطر پیشرفت سرطان را کاهش دهد (HR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.54؛ 2 مطالعه؛ 1426 شرکت‌کننده؛ I² = 54%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ طی 19.5 سال، این وضعیت مرتبط است با 391 مورد پیشرفت سرطان در هر 1000 نفر برای گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 684 مورد پیشرفت بیماری در هر 1000 مرد برای گروه انتظار آگاهانه و احتمالا کاهش خطر پیشرفت بیماری به سوی سرطان متاستاتیک (HR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.70؛ 2 مطالعه؛ 1426 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ طی 29 سال، این وضعیت مرتبط است با 271 مورد سرطان متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 431 مورد سرطان متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه انتظار آگاهانه.
کیفیت عمومی زندگی در پیگیری 12 ساله، احتمالا برای هر دو گروه مشابه است (خطر نسبی (RR): 1.0؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.16؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مرتبط است با 344 بیمار با کیفیت بالای زندگی در هر 1000 مرد برای گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 344 بیمار با کیفیت بالای زندگی در هر 1000 مرد برای گروه انتظار آگاهانه. میزان بی‌اختیاری ادرار ممکن است به میزان قابل‌توجهی بالاتر باشد (RR: 3.97؛ 95% CI؛ 2.34 تا 6.74؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مرتبط است با 173 مورد بی‌اختیاری ادراری در هر 1000 مرد در گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 44 مورد بی‌اختیاری ادراری در هر 1000 مرد در گروه انتظار آگاهانه، همینطور میزان اختلال نعوظ (RR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.63 تا 4.38؛ شواهد با قطعیت پائین)، که مرتبط است با 389 رویداد اختلال نعوظ در هر 1000 مرد برای گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 146 رویداد اختلال نعوظ در هر 1000 مرد برای گروه انتظار آگاهانه، هر دو طی 10 سال پیگیری.
رادیکال پروستاتکتومی در برابر پایش فعال
بر اساس یک مطالعه شامل 1098 شرکت‌کننده طی 10 سال پیگیری، احتمالا هیچ تفاوتی بین گروه رادیکال پروستاتکتومی و گروه پایش فعال در زمان سپری شده تا مرگ ناشی از هر علتی، وجود ندارد (HR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.33؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان کلی مورتالیتی طی 10 سال، 101 مورد مرگ در هر 1000 مرد در گروه رادیکال پروستاتکتومی، در مقایسه با 108 مورد مرگ در هر 1000 مرد در گروه پایش فعال به دست آمد.
به‌طور مشابه، خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات احتمالا بین دو گروه متفاوت نیست (HR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.89؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس میزان مورتالیتی ناشی از سرطان پروستات طی 10 سال، نه مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 15 مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات در هر 1000 مرد در گروه پایش فعال به دست آمد. رادیکال پروستاتکتومی احتمالا خطر پیشرفت سرطان را کاهش می‌دهد (HR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.56؛ شواهد با قطعیت متوسط طی 10 سال؛ این وضعیت مرتبط است با 86 مورد پیشرفت بیماری در هر 1000 مرد برای گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 206 مورد پیشرفت بیماری در هر 1000 مرد برای گروه پایش فعال) و خطر پیشرفت بیماری متاستاتیک (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.73؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ طی 10 سال، که مرتبط است با 24 مورد بیماری متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه رادیکال پروستاتکتومی در مقایسه با 61 مورد بیماری متاستاتیک در هر 1000 مرد برای گروه پایش فعال). کیفیت عمومی زندگی طی دوره پیگیری، تفاوتی بین دو گروه نداشت. با این حال، عملکرد ادراری (تفاوت میانگین (MD): 8.60 نمره کمتر؛ 95% CI؛ 11.2 تا 6.0 کمتر) و عملکرد جنسی (MD؛ 14.9 نمره کمتر؛ 95% CI؛ 18.5 تا 11.3 کمتر) در ابزار Expanded Prostate Cancer Index Composite-26 (EPIC-26)، در گروه رادیکال پروستاتکتومی بدتر بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.