سوال مطالعه مروری
آیا شواهد به دست آمده موید این موضوع است که استفاده از پروپوفول به مثابه یک داروی موثر در کاهش کلی میزان هدررفت خون و بهبود کیفیت میدان جراحی در افراد تحت جراحی فانکشنال آندوسکوپیک سینوس (functional endoscopic sinus surgery; FESS) و هیپوتانسیون القا شده، در مقایسه با روش بی‌حسی استنشاقی (گاز) و داروهای دیگر، موثر است؟ این مرور، شواهد منتشر شده در سال 2013 را به‌روز می‌کند و تا فوریه 2016 به‌روز است.
پیشینه
FESS روشی با حداقل تهاجم است که از آن برای درمان بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن (التهاب غشای مخاطی در حفره‌های هوا درون استخوان‌های صورت، و تجمع مایع در حفره برای بیش از 12 هفته) استفاده می‌شود. جراح با کارگذاری یک دوربین مینیاتوری در بینی بیمار، نمایی نزدیک از سینوس‌ها را مشاهده می‌کند. مشکل اصلی این است که خونریزی حین جراحی، جلوی دید را می‌گیرد و مدت‌زمان پروسیجر را بیشتر می‌کند و باعث افزایش خطر آسیب دیدن ساختارهای اطراف (چشم و مغز) می‌شود. یک روش برای کاهش خونریزی تحت بی‌حسی عمومی، هیپوتانسیون القایی است که طی آن فشار خون عمدا به زیر حد نرمال پائین آورده می‌شود تا میدان جراحی بهبود یابد. با این حال، کاهش فشار خون خطرات خاص خود را به همراه دارد؛ از جمله آسیب دائمی مغزی، تاخیر در بیداری، ایجاد لخته خونی در مغز، نبود جریان کافی خون به مغز و مرگ‌ومیر. پروپوفول (یک داروی بی‌حسی تزریقی به صورت داخل وریدی) و عوامل بی‌حسی استنشاقی (گاز استنشاقی) روش‌های جایگزین برای کاهش فشار خون طی بی‌هوشی هستند.
ویژگی‌های مطالعه
در مرور خود چهار مطالعه را (278 شرکت‌کننده) وارد مرور کردیم. این مطالعات بین سال‌های 2003 تا 2010 انجام شده بودند. اگرچه هر چهار مطالعه وارد شده از نوع تصادفی‌سازی شده بودند، برخی از عناصر متدولوژی آنها نشان می‌دهد که میزان خطر سوگیری (bias) در همه کارآزمایی‌ها پائین یا نامشخص است.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که پروپوفول میزان هدررفت کلی اندازه‌گیری شده خون را در کودکان یا بزرگسالان کاهش نداده است (2 مطالعه؛ 158 شرکت‌کننده). پروپوفول ممکن است کیفیت میدان جراحی را اندکی بهبود بخشد (4 مطالعه؛ 277 شرکت‌کننده)، اما تفاوتی در مدت زمان جراحی ایجاد نمی‌کند (3 مطالعه؛ 214 شرکت‌کننده). این دارو در دستیابی به هیپوتانسیون القایی قابل اطمینان‌تر بود (1 مطالعه؛ 88 شرکت‌کننده). در هیچ یک از مطالعات صورت گرفته، هیچ گونه عوارض جانبی ناشی از هیپوتانسیون القایی با پروپوفول گزارش نشد.
کیفیت شواهد
فقط چهار مطالعه را یافتیم که جمعا تعداد کمی از شرکت‌کنندگان در آنها حضور داشتند. کیفیت شواهد به دست آمده از این مطالعات در حد متوسط تا بسیار پائین بود، بنابراین نتایج به دست آمده باید با احتیاط تفسیر شوند. برای تایید اینکه استفاده از پروپوفول، مزیت مهمی را به همراه دارد یا خیر، به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
مصرف پروپوفول به منظور هیپوتانسیون عمدی احتمالا باعث بهبود میدان جراحی می‌شود، اما تاثیر آن چشمگیر نیست. هیپوتانسیون عمدی با پروپوفول موجب نشد تا TBL و مدت‌زمان جراحی کاهش یابد. با این حال، با توجه به کیفیت بسیار پائین شواهد، این نتیجه‌گیری قطعی نیست. برای بررسی اثربخشی هیپوتانسیون عمدی با پروپوفول برای FESS به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با متدولوژی با کیفیت خوب و حجم نمونه‌هایی با اندازه بزرگ نیاز است.
جراحی فانکشنال آندوسکوپیک سینوس (functional endoscopic sinus surgery; FESS)، روشی با حداقل تهاجم است که از آن برای درمان سینوزیت مزمن استفاده می‌شود. محل خونریزی‌های کوچک ممکن است میزان دید لازم را برای انجام جراحی کاهش دهند و موجب تخریب ساختارهای اطراف شوند. هیپوتانسیون عمدی (کاهش میانگین فشار خون شریانی بین 50 تا 65 میلی‌متر جیوه در بیماران با فشار خون طبیعی) با استفاده از طیف وسیعی از عوامل دارویی حین بی‌حسی عمومی موجب کاهش میزان هدررفت خون در بسیاری از جراحی‌ها می‌شود. این مرور ابتدا در سال 2013 انتشار یافت و سپس در فوریه 2016 به‌روز شد.
هدف ما مقایسه استفاده از پروپوفول (propofol) در برابر دیگر روش‌ها برای دستیابی به هیپوتانسیون عمدی حین جراحی در طول پروسیجرهای FESS با توجه به میزان از دست دادن خون و شرایط عمل بود.
در این مرور به‌روز ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 2؛ 2016)؛ MEDLINE (از 1950 تا فوریه 2016)؛ Embase (از 1980 تا فوریه 2016)؛ LILACS (از 1982 تا فوریه 2016) و ISI Web of Science (از 1946 تا فوریه 2016). هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم و با نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده تماس گرفتیم.
در جست‌وجوی تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که در آنها به مقایسه پروپوفول با دیگر روش‌ها برای هیپوتانسیون عمدی در طول FESS با توجه به از دست دادن خون و شرایط عمل در بزرگسالان و کودکان هر دو پرداخته شده بود. پیامد اولیه، مجموع خون از دست رفته (total blood loss; TBL) بود. پیامدهای دیگر عبارت بودند از: کیفیت میدان جراحی، مدت‌زمان عمل، مورتالیتی طی 24 ساعت، عوارض بیماری و شکست در دستیابی به سطح فشار خون مورد نظر.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج جزئیات متدولوژی کارآزمایی‌ها و داده‌های پیامدی برگرفته از گزارش‌های مربوط به همه کارآزمایی‌هایی پرداختند که برای گنجاندن در این مرور واجد شرایط تشخیص داده شده بودند. هرجا که امکان‌پذیر بود، همه آنالیزها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) انجام دادیم. هنگامی که I2 کمتر از 40% بود و مقدار P در تست Chi2 بالاتر از 0.10 بود، داده‌ها را با استفاده از مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم. در غیر این صورت، داده‌ها را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی (random-effects model) با یکدیگر تجمیع کردیم.
در این بین به هیچ مطالعه جدیدی برخورد نکردیم. از این رو، این مرور به‌روز شامل چهار مطالعه با حضور 278 شرکت‌کننده است. بیشتر آنالیزها بر اساس داده‌های حاصل از چند شرکت‌کننده و شواهد با کیفیت پائین صورت گرفته‌اند، بنابراین نتایج ما باید با احتیاط تفسیر شوند. هیپوتانسیون عمدی با استفاده از پروپوفول در مقایسه با بی‌حسی استنشاقی، یا در کودکان (1 مطالعه؛ 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا در بزرگسالان (1 مطالعه؛ 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) موجب کاهش TBL (میلی‌لیتر) نشد. مصرف پروپوفول موجب شد تا کیفیت میدان جراحی با کمتر از یک مقوله (category) بر مقیاس 0 تا 5 (صفر نشانگر عدم خونریزی و پنج نشانگر خونریزی شدید) بهبود یابد (تفاوت میانگین (MD): 0.64-؛ 95% CI؛ 0.91 - تا 0.37-؛ 4 مطالعه؛ 277 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما هیچ تفاوتی در مدت‌زمان جراحی گزارش نشد (3 مطالعه؛ 214 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). عدم موفقیت در کاهش فشار خون به میزان مورد نظر، در گروه دریافت کننده پروپوفول کمتر شایع است (خطر نسبی عدم موفقیت با پروپوفول: 0.24؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.66؛ 1 مطالعه؛ 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.