پیشینه
افراد مبتلا به سرطان در معرض افزایش خطر تشکیل لخته‌های خونی قرار دارند و ممکن است به انواع مختلف رقیق کننده‌های خونی (آنتی‌کوآگولانت‌ها) به‌طور متفاوتی پاسخ دهند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای جست‌وجو کردیم که به بررسی تاثیرات درمان طولانی‌مدت با رقیق کننده‌های خونی مختلف بر عود لخته خون در افراد مبتلا به سرطان با تشخیص تائید شده ترومبوز ورید عمقی (لخته خونی در اندام‌ها) یا آمبولی ریوی (لخته خونی در ریه‌ها) پرداختند. کارآزمایی‌ها را با هر نوعی از سرطان، و صرف‌نظر از نوع درمان سرطان، وارد کردیم. کارآزمایی‌ها به بررسی بقا (survival)، عود لخته خونی، خونریزی و سطوح پلاکت خون (که در لخته شدن خون دخیل هستند) پرداختند. شواهد تا می 2021 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تعداد 18 کارآزمایی را پیدا کردیم که شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان و لخته‌های خونی را ثبت‌نام کردند. مطالعات نشان دادند که هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparins; LMWHs؛ نوعی از رقیق کننده‌های خونی که داخل ورید تزریق می‌شوند) برتر از آنتاگونیست‌های ویتامین K (vitamin K antagonists; VKAs؛ نوعی از رقیق کننده‌های خونی که خوراکی مصرف می‌شوند) در کاهش عود لخته‌های خونی هستند. داده‌های موجود پاسخ روشنی را در مورد اثرات این داروها بر مرگ‌ومیر و عوارض جانبی خونریزی ارائه ندادند. مطالعات هم‌چنین دریافتند که آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOACs؛ نوع دیگری از رقیق کننده‌های خونی که خوراکی مصرف می‌شوند) ممکن است عود لخته‌های خونی را در مقایسه با LMWHها کاهش دهند، در عین حال که باعث افزایش خطر خونریزی می‌شوند. هیچ پاسخ روشنی از مقایسه DOACها (نوع جدیدتری از رقیق کننده‌های خونی خوراکی) و VKAها (نوع قدیمی‌تر از رقیق کننده‌های خونی خوراکی) برای مرگ‌ومیر، عود لخته‌های خونی و خونریزی به دست نیامد.
قابلیت اطمینان شواهد
هنگامی که LMWHها با VKAها مقایسه شدند، قطعیت شواهد را برای عود لخته‌های خونی، مرگ‌ومیر در یک سال و خونریزی شدید در حد متوسط، و برای خونریزی خفیف در حد پائین در نظر گرفتیم.
در مقایسه DOACها با VKAها، قطعیت شواهد برای عود لخته‌های خونی، مرگ‌ومیر و عوارض خونریزی دهنده در سطح پائین بودند.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن، مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
برای درمان طولانی‌مدت VTE در افراد مبتلا به سرطان، شواهد نشان می‌دهند که LMWHها در مقایسه با VKAها احتمالا منجر به کاهش مهم و قابل‌توجهی در بروز VTE شده و DOACها در مقایسه با LMWH، ممکن است باعث کاهش بروز VTE شوند، اما می‌توانند خطر خونریزی شدید را افزایش دهند. تصمیم‌گیری برای آغاز درمان با LMWHهای طولانی‌مدت در مقابل آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی در یک فرد مبتلا به سرطان و VTE، باید تعادل میان منافع و آسیب‌های درمان را برقرار کرده، و ارزش‌ها و ترجیحات فرد را برای پیامدهای مهم و استراتژی‌های جایگزین مدیریت بیماری، در آن ادغام کند.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (LSR؛ Living Systematic Review) است. LSRها، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور هستند، که در آن، مرور به‌طور مستمر به‌روز می‌شود، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
سرطان خطر بروز حوادث ترومبوآمبولی را افزايش می‌دهد، به ویژه در افراد دريافت کننده درمان‌های آنتی‌کوآگولاسیون.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparins; LMWHs)، آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOACs) و آنتاگونیست‌های ویتامین K؛ (vitamin K antagonists; VKAs)، و دیگر آنتی‌کوآگولانت‌ها در درمان طولانی‌مدت ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) در افراد مبتلا به سرطان.
جست‌وجوی منابع علمی را شامل جست‌وجوی عمده الکترونیکی در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE (OVID) و Embase (Ovid) انجام دادیم؛ جست‌وجوی دستی را در مجموعه مقالات کنفرانس انجام دادیم؛ منابع مطالعات وارد شده بررسی شدند؛ و برای یافتن مطالعات در حال انجام در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. به عنوان بخشی از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، جست‌وجوها را به صورت مستمر انجام داده، و شواهد جدید پس از شناسایی به سرعت در آن ادغام می‌شوند. تاریخ آخرین جست‌وجو: 14 می 2021.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان طولانی‌مدت با LMWHها، DOACها یا VKAها یا دیگر آنتی‌کوآگولانت‌ها در افراد مبتلا به سرطان و VTE علامت‌دار پرداختند.
داده‌های مربوط به ویژگی‌های مطالعه و خطر سوگیری (bias) را دو بار استخراج کردیم. پیامدها عبارت بودند از: مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، VTE راجعه، خونریزی شدید، خونریزی خفیف، ترومبوسیتوپنی، و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) مرتبط با سلامت. قطعیت شواهد را در سطح پیامد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم (کتابچه GRADE).
از 3583 استناد، 19 RCT دارای معیارهای واجد شرایط بودند.
هپارین با وزن مولکولی پائین در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
هشت مطالعه با حضور 2327 شرکت‌کننده به مقایسه LMWHها با VKAها پرداختند. نتایج متاآنالیز پنج مطالعه، احتمالا تاثیر مفید یا مضر LMWHها را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی تا 12 ماه پیگیری رد نکرد (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.13؛ تفاوت خطر (RD): 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 45 مورد کمتر تا 48 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط). یافته‌های متاآنالیز چهار مطالعه، احتمالا تاثیر مفید یا مضر LMWHها را در مقایسه با VKAها بر خونریزی شدید (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.12؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 19 مورد کمتر تا 48 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا خونریزی خفیف (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.27؛ RD؛ 38 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 92 مورد کمتر تا 47 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) یا ترومبوسیتوپنی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.69) رد نکرد. نتایج متاآنالیز پنج مطالعه نشان داد که LMWHها می‌توانند باعث کاهش عود VTE در مقایسه با VKAها شوند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.77؛ RD؛ 53 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 29 مورد کمتر تا 72 مورد کمتر؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
پنج مطالعه با 982 شرکت‌کننده به مقایسه DOACها با VKAها پرداختند. نتایج متاآنالیز چهار مطالعه احتمالا تاثیر مفید یا مضر DOACها را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.21؛ RD؛ 12 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 51 مورد کمتر تا 37 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، VTE راجعه (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.31؛ RD؛ 14 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 27 مورد کمتر تا 12 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، خونریزی شدید (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.57؛ RD؛ 8 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 22 مورد کمتر تا 20 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا خونریزی خفیف (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.22؛ RD؛ 21 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 54 مورد کمتر تا 28 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد. یک مطالعه که در مورد DOAC در مقابل VKA گزارش داد، به صورت چکیده منتشر شده بود، بنابراین در تجزیهوتحلیل اصلی وارد نشد.
آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی در برابر هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین
دو مطالعه با 1455 شرکت‌کننده DOACها را با LMWH مقایسه کردند. مطالعه‌ای که توسط Raskob انجام شد، تاثیر مفید یا مضر DOACها را در مقایسه با LMWH بر مورتالیتی تا 12 ماه پیگیری (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.25؛ RD؛ 27 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 30 مورد کمتر تا 95 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد. داده‌ها هم‌چنین نشان دادند که DOACها ممکن است باعث کاهش احتمالی در VTE راجعه تا 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH شوند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.01؛ RD؛ 36 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 62 مورد کمتر تا 1 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). DOACها ممکن است باعث افزایش خونریزی شدید در 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH شده (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.88؛ RD؛ 29 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 0 مورد کمتر تا 78 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) و می‌توانند باعث افزایش خونریزی خفیف تا 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH شوند (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.80؛ RD؛ 35 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 92 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). مطالعه دوم در مورد DOAC در برابر LMWH، به صورت چکیده منتشر شده و در تجزیهوتحلیل اصلی لحاظ نشد.
ایدراپارینوکس (idraparinux) در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
یک RCT با 284 شرکت‌کننده به مقایسه تزریق زیر جلدی ایدراپارینوکس به صورت یک بار در هفته در مقابل درمان استاندارد (آنتی‌کوآگولاسیون تزریقی و به دنبال آن وارفارین یا آسنوکومارول (acenocoumarol)) به مدت سه یا شش ماه پرداخت. داده‌ها احتمالا تاثیر مفید یا مضر ایدراپارینوکس را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی در شش ماه (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.59؛ RD؛ 31 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 62 مورد کمتر تا 167 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، VTE راجعه در شش ماه (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.32؛ RD؛ 42 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 65 مورد کمتر تا 25 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) یا خونریزی شدید (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.35 تا 3.56؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 25 مورد کمتر تا 98 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.