پیشینه
شواهد تحقیقاتی نشان می‌دهند که رقیق‌کننده‌های خون، با پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی تهدید کننده حیات، می‌توانند به بهبود بقای بیماران مبتلا به سرطان کمک کرده و همچنین ممکن است اثر ضد-سرطانی مستقیم داشته باشند. با این حال، این دسته از داروها می‌توانند باعث افزایش خطر خونریزی نیز شوند، که شاید جدی بوده و بقای بیمار را کاهش دهند. از این رو، مهم است که جوانب مثبت و منفی درمان شناخته شود تا بیماران و پزشکان‌شان بتوانند از تعادل میان خطرات و منافع درمان آگاه باشند.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی را برای یافتن مطالعات تجویز ضد-انعقادها در افراد مبتلا به سرطان جست‌وجو کردیم. شواهد تا 14 آگوست 2017 به‌روز است. ما 19 کارآزمایی واجد شرایط را وارد کردیم.
نتایج کلیدی
ما 19 کارآزمایی را شامل 9650 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان انتخاب کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به انواع مختلف سرطان، به ویژه سرطان ریه سلول کوچک، سرطان سلول غیر-کوچک ریه، و پانکراس بودند. کلیه مطالعات انجام شده در این پژوهش در کلینیک‌های سرپایی انجام شدند. نتایج نشان می‌دهند که تاثیر رقیق‌کننده‌های خونی تزریقی بر میزان بقای بیماران نامشخص است، اما اگر تاثیری هم وجود داشته باشد، اندازه آن کوچک است. همچنین نتایج حاکی از آن هستند که رقیق‌کننده‌های خونی تزریقی باعث کاهش خطر لخته شدن خون تا حدود نیمی از موارد و احتمالا منجر به افزایش خطر خونریزی شدید و خفیف، به ترتیب، تا 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر و 17 مورد بیشتر در هر 1000 نفر می‌شوند. تاثیر این نوع مداخله بر کیفیت زندگی نامشخص است.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را برای VTE علامت‌دار و خونریزی خفیف در سطح بالا، و برای مورتالیتی، خونریزی شدید و کیفیت زندگی در حد متوسط در نظر گرفتیم.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور هستند، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روزرسانی شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
به نظر می‌رسد هپارین تاثیری بر مرگ‌ومیر در 12 ماه و 24 ماه نداشته باشد. هپارین، احتمال وقوع VTE علامت‌دار را کاهش و احتمالا خونریزی شدید و خفیف را افزایش می‌دهد. تحقیقات آینده باید توجه بیشتری به بررسی منفعت مداخله از انواع مختلف داروهای ضد-انعقادی برای بقای بیمار در بیماران مبتلا به انواع و مراحل مختلف سرطان داشته باشند. تصمیم‌گیری برای آغاز هپارین-درمانی در یک بیمار مبتلا به سرطان باید میان منافع و جنبه‌های جانبی آن تعادل برقرار کرده، و حتما ارزش‌ها و ترجیحات بیمار را در آن ادغام کند.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور هستند، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روزرسانی شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
مصرف آنتی‌کوآگولاسیون ممکن است باعث بهبود بقا در بیماران مبتلا به سرطان از طریق اثر ضد-توموری احتمالی، علاوه بر تاثیر آنتی‌ترومبوتیک آن شود، اگرچه می‌تواند خطر خونریزی را افزایش دهد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز داروهای ضد-انعقادی تزریقی در بیماران سرپایی مبتلا به سرطان که، به‌طور معمول تحت شیمی‌درمانی، هورمون‌درمانی، ایمونوتراپی یا پرتودرمانی قرار می‌گیرند، اما به جز این موارد، هیچ اندیکاسیون استاندارد درمانی یا پروفیلاکتیک برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون ندارند.
جست‌وجوی جامعی شامل (1) جست‌وجوی جامع الکترونیکی (فوریه 2016) در بانک‌های اطلاعاتی زیر: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 1)، MEDLINE (1946 تا فوریه 2016؛ دستیابی از طریق OVID) و Embase (1980 تا فوریه 2016؛ دستیابی از طریق OVID)؛ (2) جست‌وجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانس؛ (3) بررسی منابع مطالعات وارد شده؛ (4) استفاده از ویژگی «استناد مرتبط» در PubMed و (5) جست‌وجو برای یافتن مطالعات در حال انجام در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، انجام شد. به عنوان بخشی از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، در حال اجرای جست‌وجوهای مستمر هستیم و شواهد جدید پس از شناسایی بلافاصله در آن ادغام خواهند شد. این به‌روزرسانی مرور سیستماتیک بر اساس یافته‌های به دست آمده از جست‌وجو در منابع علمی است که در تاریخ 14 آگوست 2017 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی مزایا و مضرات آنتی‌کوآگولاسیون تزریقی در بیماران سرپایی مبتلا به سرطان پرداختند. این شرکت‌کنندگان به‌طور معمول تحت درمان شیمی‌درمانی، هورمون‌درمانی، ایمونوتراپی یا رادیوتراپی بودند، اما به جز این موارد، هیچ اندیکاسیون استاندارد درمانی یا پروفیلاکتیک دیگری برای دریافت درمان ضد-انعقادی نداشتند.
با استفاده از یک فرم استاندارد شده، داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، شرکت‌کنندگان، پیامدهای مورد نظر مداخله، و خطر سوگیری (bias) را دو بار استخراج کردیم. پیامدهای مورد نظر شامل مورتالیتی به هر علتی، ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) علامت‌دار، ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; VTE) علامت‌دار، آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE)، خونریزی شدید، خونریزی خفیف، و کیفیت زندگی بودند. قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE Handbook) ارزیابی کردیم.
از 6947 استناد پیدا شده، 19 RCT دارای معیارهای واجد شرایط بودند. این کارآزمایی‌ها 9650 شرکت‌کننده را وارد کردند. جست‌وجوهای انجام شده در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، نه مورد ثبت شده اما منتشر نشده را شناسایی کردند، دو مورد از آنها برچسب «کارآزمایی‌های در حال انجام» را داشتند. در همه RCTهای وارد شده، مداخله شامل تجویز هپارین (هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin) یا هپارین با وزن مولکولی پائین) بود. به‌طور کلی، به نظر می‌رسد که هپارین تاثیری بر مورتالیتی در 12 ماه (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.03؛ تفاوت خطر (RD): 10 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 35 مورد کمتر تا 15 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) و مورتالیتی در 24 ماه (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.01؛ RD؛ 8 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 31 مورد کمتر تا 8 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) نداشته باشد. درمان با هپارین خطر ابتلا به VTE علامت‌دار را کاهش داده (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.68؛ RD؛ 30 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 36 مورد کمتر تا 22 مورد کمتر؛ شواهد با قطعیت بالا)، در عین حال که خطرات خونریزی شدید (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.79؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 11 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) و خونریزی خفیف (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.55؛ RD؛ 17 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 3 مورد بیشتر تا 37 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بالا) را بیشتر می‌کند. نتایج موفق به تایید یا رد تاثیر مفید یا مضر تجویز هپارین بر ترومبوسیتوپنی (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.27؛ RD؛ 33 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 66 مورد کمتر تا 28 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ کیفیت زندگی (شواهد با قطعیت متوسط) نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.