وقتی در این خلاصه از اصطلاح «افراد» استفاده می‌کنیم، منظور کسانی هستند است توانایی فعلی را برای باردار شدن دارند.
پیام‌های کلیدی
- بلوک پاراسرویکال (paracervical block) که تزریق بی‌حسی موضعی در اطراف دهانه رحم (گردن رحم) است، درد را در طول انجام سقط جنین جراحی در سه ماهه اول کاهش می‌دهد.
- چندین مطالعه راه‌های مطلوب بلوک پاراسرویکال را مانند عمق تزریق یا تعداد محل‌های تزریق بررسی کردند.
به‌طور کلی، افراد رضایت نسبتا بالایی را از کنترل درد گزارش کردند، مطالعات نیز عوارض جانبی کمی را نشان دادند.
سقط جنین جراحی در سه ماهه اول چیست؟
سقط جنین جراحی در سه ماهه اول یک پروسیجر پزشکی است که توسط یک ارائه‌دهنده مراقبت سلامت آموزش‌دیده برای پایان دادن به بارداری کمتر از 14 هفته انجام می‌شود. سالانه 73 میلیون سقط جنین در سراسر جهان انجام می‌شود. از آنجایی که این پروسیجر دردناک است، مدیریت و کنترل موثر درد مهم است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
مشخص نیست که بهترین روش برای مدیریت این درد چیست. به شواهد مربوط به تسکین درد با استفاده از بی‌حسی موضعی، از جمله انواع مختلف داروهای بی‌حسی موضعی و تکنیک استفاده از آن علاقه‌مند بودیم.
علاوه بر این، خواستیم بدانیم که افراد از مدیریت درد خود راضی هستند یا خیر، یا اینکه عوارض جانبی را گزارش کردند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که گزینه‌های مختلف مدیریت درد را برای سقط جنین جراحی در 14 هفته اول بارداری مقایسه کردند. یافته‌های این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را یافتیم که شامل 1992 نفر بودند. تمام مطالعات در بیمارستان‌ها یا کلینیک‌های تنظیم خانواده در پنج کشور انجام شدند (ایالات متحده آمریکا، کانادا، ترکیه، چین و ایران). این مطالعات انواع مختلف بی‌حسی موضعی را مورد بررسی قرار دادند.
نتایج اصلی
بلوک پاراسرویکال باعث کاهش درد هنگام سقط جنین جراحی می‌شود.
چندین مطالعه، بهترین راه را برای ایجاد بلوک پاراسرویکال بررسی کردند. این مطالعات هیچ مزیتی را از استفاده از محلول‌هایی که اسیدیته کمتری داشتند، انتظار طولانی‌تر پس از تزریق برای شروع پروسیجر، استفاده از ژل به جای تزریق، تزریق‌های عمیق‌تر، یا تزریق مقدار بیشتری از دارو برای افراد نشان ندادند.
به‌طور کلی، افراد رضایت نسبتا بالایی را از کنترل درد گزارش کردند، مطالعات نیز عوارض جانبی کمی را نشان دادند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات معدودی، درمان مشابه را مقایسه کردند. به این ترتیب، به ندرت توانستیم نتایج آنها را با هم مقایسه کنیم. اعتماد ما به شواهد از سطح بالا تا نامطمئن متغیر است. به این دلیل که، برای مثال، برخی از نتایج تفاوت بسیار کمی را در میزان درد میان گروه‌های مطالعه نشان می‌دهند یا این مطالعه فقط شامل افرادی در مراحل اولیه بارداری (برای مثال هفت هفته) است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2022 به‌روز است.
شواهد حاصل از این مرور به‌روز شده نشان می‌دهد که PCB با 20 میلی‌لیتر لیدوکائین 1% ساده باعث کاهش درد در طول پروسیجر سقط جنین می‌شود. شواهد نشان می‌دهد که می‌توان از لیدوکائین بافر شده و زمان انتظار میان تزریق PCB و دیلاتاسیون دهانه رحم صرف‌نظر کرد. تزریق در عمق 1.5 سانتی‌متری به جای تزریق در عمق 3 سانتی‌متری کفایت می‌کند. تزریق PCB در دو محل به جای تزریق در چهار محل اثربخشی مشابهی دارد. بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، بی‌حسی موضعی دهانه رحم (10 میلی‌لیتر ژل لیگنوکائین 2% یا 20 میلی‌گرم اسپری موضعی لیدوکائین دهانه رحم) در مقایسه با دارونما (placebo)، درد را کاهش نداد، اما پس از آن در مقایسه با PCB، میزان کنترل درد مشابه بود. با توجه به این ناهمگونی در شواهد مربوط به اثربخشی بی‌حسی موضعی، استفاده روتین از آن در حال حاضر پشتیبانی نمی‌شود. این مرور شامل مطالعات مدیریت درد با آرام‌بخشی در زمانی که بیمار بیدار است، نمی‌شود، اما، بر اساس نتایج مرور قبلی کاکرین و دستورالعمل‌های بالینی WHO در سال 2022، توصیه می‌کنیم که گزینه ترکیبی مدیریت درد با استفاده از آرام‌بخشی در وضعیت بیداری به همراه PCB استفاده شود و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) باید در جایی که آرام‌بخشی در وضعیت بیداری در دسترس است، ارائه شوند زیرا باعث کاهش بیشتر درد می‌شوند.
سقط جنین پیش از هفته 14 یکی از شایع‌ترین پروسیجرهای جراحی سرپایی است که روی افراد با قابلیت بارداری انجام می‌شود. روش‌های مختلفی برای کنترل درد به کار گرفته می‌شوند؛ با این حال، بسیاری از افراد همچنان حین انجام پروسیجر، دچار درد می‌شوند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از بی‌حسی موضعی برای کنترل درد حین سقط جنین جراحی در سن بارداری کمتر از 14 هفته.
CENTRAL (Ovid EBM Reviews)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase؛ POPLINE و Google Scholar را تا دسامبر 2022 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در مورد کنترل درد هنگام سقط جنین جراحی در سن بارداری کمتر از 14 هفته با استفاده از ساکشن آسپیراسیون (suction aspiration) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مرورها و مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با اثربخشی و اثربخشی مشابه را انتخاب کردیم که بی‌حسی موضعی را با بی‌حسی‌های موضعی شایع و روش‌های تجویز برای کنترل درد هنگام سقط جنین جراحی در سن بارداری کمتر از 14 هفته با استفاده از آسپیراسیون رحم مورد مطالعه قرار دادند. پیامدها شامل درد حین جراحی، رضایت بیمار و عوارض جانبی بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. تفاوت‌های میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای متغیرهای پیوسته (continuous) که میانگین را گزارش کردند، محاسبه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
سیزده مطالعه شامل 1992 شرکت‌کننده با معیارهای ورود سازگار بودند. به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) مداخلات، نتوانستیم بیش از دو مطالعه را برای هر پیامد تجمیع کنیم. از بهبود 13 میلی‌متری در مقیاس آنالوگ بصری/کلامی برای نشان دادن تفاوت بالینی معنی‌دار در درد حین سقط جنین جراحی (درد هنگام دیلاتاسیون، آسپیراسیون، یا حین پروسیجر) استفاده کردیم. بر اساس نوع کنترل درد، مطالعات را به سه گروه تقسیم کردیم.
کارآزمایی‌های مربوط به اثربخشی بلوک پاراسرویکال (paracervical block; PCB)
PCB با 20 میلی‌لیتر لیدوکائین 1%، در مقایسه با PCB ساختگی، درد هنگام دیلاتاسیون (MD: -37.00؛ 95% CI؛ 45.64- تا 28.36-) و آسپیراسیون (MD: -26.00؛ 95% CI؛ 33.48- تا 18.52-) را کاهش داد (1 RCT؛ 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
PCB با 14 میلی‌لیتر کلروپروکائین (chloroprocaine) 1% باعث کاهش جزئی درد هنگام آسپیراسیون در مقایسه با PCB با نرمال سالین تزریق‌شده در دو یا چهار محل شد (MD: -1.50؛ 95% CI؛ 2.45- تا 0.55-؛ 1 RCT؛ 79 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
کارآزمایی‌های مربوط به اثربخشی مشابه PCB
PCB با اولتراکائین (ultracaine) در مقایسه با اسپری لیدوکائین موضعی دهانه رحم، احتمالا تفاوت بالینی معنی‌دار اندک تا عدم تفاوت در درد حین پروسیجر ایجاد می‌کند (میانه (median): 1 امتیاز بالاتر، دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 0 تا 3؛ P < 0.001؛ 1 RCT؛ 48 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). دوز 1000 میلی‌گرمی پاراستامول (paracetamol) داخل وریدی احتمالا درد را به اندازه PCB با اولتراکائین در طول پروسیجر کاهش نمی‌دهد (میانه: 2 امتیاز بالاتر، IQR از 1 تا 3؛ P < 0.001؛ 1 RCT؛ 46 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
انواع بی‌حسی موضعی در کارآزمایی‌های اثربخشی مشابه PCB
PCB با 10 میلی‌لیتر لیدوکائین 2% بافر شده در مقایسه با PCB با لیدوکائین ساده احتمالا منجر به تفاوت بالینی معنی‌داری در میزان درد هنگام دیلاتاسیون نمی‌شود (MD: -0.80؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.71-؛ 1 RCT؛ 167 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
PCB با لیدوکائین بافر شده در مقایسه با PCB با لیدوکائین ساده احتمالا منجر به تفاوت بالینی معنی‌داری در میزان درد هنگام آسپیراسیون نمی‌شود (MD: -0.57؛ 95% CI؛ 1.01- تا 0.06-؛ 2 RCT؛ 291 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
کارآزمایی‌های مربوط به بی‌حسی موضعی غیر-PCB یا اثربخشی تکنیک PCB
PCB: انتظار در برابر عدم انتظار
انتظار به مدت سه تا پنج دقیقه میان PCB با تزریق لیدوکائین 1% و دیلاتاسیون در مقایسه با عدم انتظار احتمالا منجر به تفاوت بالینی معنی‌داری در میزان درد هنگام دیلاتاسیون نمی‌شود (MD: -0.70؛ 95% CI؛ 1.23- تا 0.17-؛ 2 RCT؛ 357 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
بی‌حسی موضعی دهانه رحم
استفاده از 10 میلی‌لیتر ژل موضعی لیدوکائین 2% در مقایسه با KY Jelly احتمالا منجر به تفاوت بالینی معنی‌داری در میزان درد هنگام آسپیراسیون نمی‌شود (MD: -0.87؛ 95% CI؛ 1.60- تا 0.14-؛ 1 RCT؛ 131 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در شرکت‌کنندگانی که PCB نیز دریافت کردند، 20 میلی‌گرم اسپری لیدوکائین موضعی دهانه رحم، در مقایسه با دو پمپ اسپری نرمال سالین، احتمالا تفاوت بالینی معنی‌داری را در میزان درد حین انجام پروسیجر ایجاد نمی‌کند (میانه: 1- امتیاز، IQR از 2- تا 1-؛ P < 0.001؛ 1 RCT؛ 55 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
استفاده از 1000 میلی‌گرم پاراستامول داخل وریدی در مقایسه با دو پمپ اسپری لیدوکائین دهانه رحم احتمالا منجر به تفاوت بالینی معنی‌داری در درد ناشی از پروسیجر نمی‌شود (میانه: 1 امتیاز، IQR از 2- تا 2؛ P < 0.001؛ 1 RCT؛ 48 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
کارآزمایی‌های مربوط به بی‌حسی موضعی غیر-PCB یا اثربخشی مشابه تکنیک PCB
عمق PCB
شواهد نشان می‌دهد که PCB با عمق 3 سانتی‌متر احتمالا منجر به تفاوت بالینی معنی‌داری در میزان درد هنگام آسپیراسیون در مقایسه با PCB با عمق 1.5 سانتی‌متر نمی‌شود (MD: -1.00؛ 95% CI؛ 1.09- تا 0.91-؛ 2 RCT؛ 229 شرکت‌کننده ؛ شواهد با قطعیت پائین).
PCB: چهار محل در برابر دو محل
PCB با 20 میلی‌لیتر لیدوکائین 1% در دو محل (ساعت 8-4) موجب تفاوت بالینی معنی‌داری در میزان درد هنگام دیلاتاسیون در مقایسه با PCB در چهار محل (ساعت 10-8-4-2) نمی‌شود (MD: 8.60؛ 95% CI؛ 0.69 تا 16.51؛ 1 RCT؛ 163 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
به‌طور کلی، شرکت‌کنندگان رضایت نسبتا بالایی را از کنترل درد گزارش کردند، مطالعات نیز عوارض جانبی کمی را نشان دادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.